Το πρόβλημα των απρόβλεπτων αλληλεπιδράσεων

antibiotic_resistanceΑν και η αξία της κλινικής φαρμακευτικής είναι αδιαμφισβήτητη, είναι γεγονός ότι γίνεται περισσότερο αντιληπτή όταν τίθεται σε συγκεκριμένα πλαίσια. Έτσι, παρότι όλοι οι ασθενείς οφείλουν να έχουν πρόσβαση σε υπηρεσίες φαρμακευτικής φροντίδας, κάποιοι αναμένεται να ωφεληθούν περισσότερο και πιο άμεσα. Τέτοιοι ασθενείς είναι οι ηλικιωμένοι εν γένει, καθώς ο οργανισμός τους μεταβολίζει τα φάρμακα με διαφορετικό τρόπο από ότι οι υγιείς νεαροί ενήλικες που συμμετέχουν, συνήθως, στις κλινικές δοκιμές· ένας άλλος λόγος είναι ότι έχουν περισσότερες πιθανότητες να λαμβάνουν περισσότερα από 5 ή 6 φάρμακα ταυτόχρονα, γεγονός που αυξάνει κατακόρυφα το ενδεχόμενο φαρμακευτικών αλληλεπιδράσεων. Αυτό είναι και το θέμα μας στο σημερινό σύντομο σημείωμα.

Ένα από τις πιο συχνά ενδεχόμενα προβλήματα λόγω αλληλεπιδράσεων που αντιμετωπίζω στον χώρο της ψυχικής υγείας είναι η παράταση του διαστήματος QT. Το διάστημα QT είναι η απόσταση ανάμεσα στην αρχή του κύματος Q και στο τέλος του κύματος Τ στο καρδιογράφημα. H παράτασή του πάνω από τα 500ms σχετίζεται με ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μιας δυνητικά θανατηφόρας αρρυθμίας που ονομάζεται torsade de pointes.   

Πηγή: lifeinthefastlane.com

Πηγή: lifeinthefastlane.com

Το διάστημα QT παρατείνεται εξαιτίας πολλών καταστάσεων: υποκαλιαιμία, υπομαγνησιαμία, ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι κάποιες από αυτές. Όμως, πολύ συχνά, η αιτία είναι τα φάρμακα.

Ορισμένα φάρμακα είναι γνωστό ότι προκαλούν παράταση του QT, άλλα περισσότερο και άλλα λιγότερο, συνεπώς ο συνδυασμός τους αυξάνει ιδιαίτερα το ενδεχόμενο εμφάνισης του φαινομένου λόγω συνέργειας. Τέτοια είναι τα περισσότερα αντιψυχωτικά (αλοπεριδόλη, χλωροπρομαζίνη, ολανζαπίνη, κουετιαπίνη, αμισουλπρίδη κ.α.), αρκετά αντικαταθλιπτικά (αμιτρυπτιλίνη, ιμιπραμίνη, σιταλοπράμη, εσιταλοπράμη, βενλαφαξίνη κ.α.) και, φυσικά, ορισμένα αντιβιοτικά: τα μακρολίδια (κλαριθρομυκίνη, αζιθρομυκίνη, ερυθρομυκίνη) και οι φλουοροκινολόνες.

Η παραπάνω γνώση καθοδηγεί πολύ συχνά την επιλογή του καταλληλότερου αντιβιοτικού σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση torsade de pointes, λόγω της λήψης αντιψυχωτικών και άλλων φαρμάκων που δρουν επιβαρυντικά, σε συνδυασμό με την προχωρημένη ηλικία. Η κλαριθρομυκίνη είναι το αντιβιοτικό με τις περισσότερες πιθανότητες να κοπεί, σύμφωνα με μια άτυπη προσωπική στατιστική.

Τα προβλήματα, όμως, ξεκινούν όταν κάποιος θεωρήσει ότι «κατέχει καλά» ένα φαινόμενο τόσο χαοτικό όσο οι φαρμακευτικές αλληλεπιδράσεις. Προς επίρρωση τούτου, έρχεται η πρόσφατη δημοσίευση του Lorberbaum και των συνεργατών του στο περιοδικό Journal of the American College of Cardiology, 1  όπου οι ερευνητές αντιπαρέβαλαν δεδομένα που άντλησαν από βάσεις δεδομένων με εργαστηριακές παρατηρήσεις, σε μια προσπάθεια να ανακαλύψουν συνδυασμούς φαρμάκων που προκαλούν παράταση του QT. Το κυρίαρχο εύρημά τους ήταν, το λιγότερο, μη αναμενόμενο: Ο συνδυασμός με τον μεγαλύτερο κίνδυνο ήταν αυτός της κεφτριαξόνης με την λανσοπραζόλη!

Η κεφτριαξόνη είναι ένα προωθημένο αντιβιοτικό που ανήκει στις κεφαλοσπορίνες τρίτης γενιάς και προορίζεται αποκλειστικά για νοσοκομειακή χρήση, καθώς χορηγείται μόνο ενδοφλέβια ή ενδομυϊκά, συνήθως για την αντιμετώπιση της βακτηριακής μηνιγγίτιδας και της σηψαιμίας. Η λανσοπραζόλη είναι ένας εκ των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων, φάρμακο που χρησιμοποιείται για τη θεραπεία του παθήσεων του οισοφάγου και του στομάχου, όπως είναι η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση και το έλκος. Αμφότερα είναι φάρμακα με μεγάλη κατανάλωση στο νοσοκομειακό περιβάλλον.

Αξίζει να αναφερθεί ότι το μέγεθος της επίδρασης του συνδυασμού τους στην παράταση του QT ήταν τόσο σημαντικό (περίπου 1 στους 5 λήπτες εμφάνισαν QT ίσο ή μεγαλύτερο των 500ms), που οι ερευνητές δήλωσαν ότι, παρότι κάθε φάρμακο ξεχωριστά πληροί τις προϋποθέσεις για να λάβει άδεια κυκλοφορίας, αν ο συνδυασμός τους επρόκειτο να κυκλοφορήσει ως ενιαίο φάρμακο, πιθανότατα θα κοβόταν από τις ελεγκτικές αρχές.

Σαν επιμύθιο, δεν θα μπορούσα παρά να τονίσω την ανάγκη για προσήλωση στις αρχές της τεκμηριωμένης κλινικής πρακτικής για την πρόληψη τέτοιων φαινομένων και την ενημέρωση της καθημερινής κλινικής πράξης με τρόπο που να λύνει προβλήματα -τουλάχιστον περισσότερα από όσα, μοιραία, προκαλεί. Η συνεχιζόμενη και υπεύθυνη εκπαίδευση είναι ο μοναδικός δρόμος μέσω του οποίου κάτι τέτοιο μπορεί να επιτευχθεί.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Lorberbaum T, Sampson KJ, Chang JB et al. Coupling data mining and laboratory experiments to discover drug interactions causing QT prolongation. J Am Coll Cardiol 2016;68:1756–1764. doi:10.1016/j.jacc.2016.07.761