*Του Ρωμανού Σκλαβενίτη-Πιστοφίδη
Το εμβόλιο για τον HPV και η πρόληψη του καρκίνου τραχήλου με το τεστ Pap(Παπανικολάου) ή το HPV τεστ ανακύπτουν συχνά στη δημόσια σφαίρα ως αμφιλεγόμενα θέματα και αρκετές φορές συνοδεύονται από αρνητικό απόηχο. Όπως με τις περισσότερες ιατρικές παρεμβάσεις που πραγματοποιούνται σε πληθυσμιακό επίπεδο, έτσι και εδώ, μερίδα του πληθυσμού εκφράζει κατά καιρούς αμφιβολίες· για παράδειγμα: «πρέπει να εμβολιάζεται κάποια(ή κάποιος) για τον HPV ή όχι;». Από την άλλη, και όσοι δεν δυσπιστούν, εκφράζουν ωστόσο απορίες γύρω από τη δέουσα πρακτική· για παράδειγμα: «Είμαι γυναίκα άνω των 40 ― έχει νόημα να εμβολιαστώ;» ή «Εμβολίασα την κόρη μου ― πρέπει να εμβολιάσω και τον γιο μου;».
Απευθύναμε μερικές ερωτήσεις στον Δρ. Θεόδωρο Αγοραστό, μεταξύ άλλων Προέδρου της Ελληνικής Εταιρείας Έρευνας και Αντιμετώπισης του Ιού των Θηλωμάτων(HPV), με σκοπό να απαντηθούν κοινά ερωτήματα, αλλά και να τεθούν κάποια γνωστικά θεμέλια, ώστε ο αναγνώστης να μπορεί, εξοπλισμένος, να αναζητήσει και μόνος του τις πληροφορίες που χρειάζεται. Για τον σκοπό αυτό, στο τέλος της συνέντευξης, παρατίθεται σχετική βιβλιογραφία.
Μέρος 1ο
Το εμβόλιο για τον HPV
Πόσο συχνή είναι η HPV λοίμωξη;
Περίπου 10% παγκοσμίως σε γυναίκες όλων των ηλικιών με φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου. Περίπου 8-10% στην Βόρεια Ευρώπη, 6-8% στην Νότια Ευρώπη και ~6% στην Ελλάδα.
Κάθε HPV λοίμωξη σημαίνει αυξημένο κίνδυνο για καρκίνο τραχήλου της μήτρας;
Δεν υπάρχει καρκίνος στον τράχηλο της μήτρας χωρίς προηγούμενη μόλυνση από τον HPV, αλλά προηγούμενη μόλυνση από τον HPV δεν σημαίνει ότι θα εξελιχθεί σε καρκίνο του τραχήλου.
Είναι δυνατόν να κολλήσω HPV, αλλά αργότερα ο ιός να έχει εξαφανισθεί από τα κύτταρά μου;
Μετά από 2 έτη, μόνο το 10% των αρχικά μολυσμένων ατόμων παραμένει φορέας του ιού.
Τι είναι η επιμένουσα λοίμωξη;
Όταν το άτομο είναι HPV θετικό, δηλ. έχει θετικό HPV test, για περισσότερο από 2-3 έτη. H επιμένουσα λοίμωξη αποτελεί και τον κύριο παράγοντα κινδύνου για καρκινογένεση στον τράχηλο της μήτρας, καθώς υποδηλώνει την αδυναμία της λεγόμενης «άμυνας του οργανισμού» να αντιμετωπίσει την HPV λοίμωξη. Αυτό γίνεται σαφές και από το γεγονός ότι ενώ η αρχική μόλυνση της γυναίκας από τον HPV επισυμβαίνει κατά κανόνα σε νεαρά ηλικία, ο διηθητικός καρκίνος του τραχήλου εμφανίζεται συνήθως 10 έως 20 έτη αργότερα.
Τι είναι η επαναμόλυνση;
Όταν ένα άτομο, το οποίο ήταν παλαιότερα φορέας του ιού και τώρα έχει απαλλαχθεί από αυτόν, δηλ. έχει αρνητικό HPV test, επαναμολυνθεί με κάποιον τύπο του ιού, δηλ. το HPV test αποβεί και πάλι θετικό.
Από τι μας προφυλάσσει το εμβόλιο;
Τα 2 υπάρχοντα προφυλακτικά εμβόλια προφυλάσσουν τα άτομα που δεν είναι ήδη φορείς των τύπων 16 ή/και 18 του HPV από το να μολυνθούν από αυτούς τους 2 υψηλού κινδύνου τύπους του ιού. Το τετραδύναμο εμβόλιο προφυλάσσει επιπροσθέτως και από μόλυνση από τους χαμηλού κινδύνου τύπους 6 και 11 του ιού.
Τι είναι η διασταυρούμενη προστασία;
Τα υπάρχοντα HPV εμβόλια, κατά ένα ποσοστό, προφυλάσσουν και από γενετικά συγγενείς των 16 και 18 τύπους του HPV, όπως π.χ. τους τύπους 31, 45, 52, κ.ά.
Είναι ασφαλές; Ισχύει ότι δεν έχει δοκιμαστεί αρκετά στον πληθυσμό;
Τα HPV εμβόλια, σύμφωνα με τις μέχρι σήμερα συνεχώς παρουσιαζόμενες εκθέσεις όλων των διεθνών επισήμων και εγκύρων φορέων, όπως π.χ. του WHO, FDA, CDC, UICC, IPPF, TGS, ΕΜΑ, ECDC, FIGO, ACS, MHRA, STIKO, κ.ά. είναι ασφαλές και αποτελεσματικό (βλ. στο τέλος του κειμένου, αναφορά από τον ΠΟΥ). Πουθενά δεν αναφέρεται ότι «δεν έχει δοκιμαστεί αρκετά στον πληθυσμό». Αν ήταν έτσι, δεν θα έπαιρναν την άδεια κυκλοφορίας.
Τι μπορείτε να μας πείτε για την περίπτωση της Ιαπωνίας, όπου το Υπουργείο Υγείας «δεν συστήνει τον εμβολιασμό», λόγω πολλών ανεπιθύμητων ενεργειών;
Είναι όντως περίεργο που το Υπουργείο Υγείας της Ιαπωνίας ―μόνο αυτό σε όλο τον κόσμο!― δεν συστήνει τον HPV εμβολιασμό, επειδή μερικά εμβολιασθέντα κορίτσια παραπονούνται για πόνο στο χέρι που έγινε η ένεση (το αναφερόμενο και ως «Σύνδρομο του χρόνιου τοπικού πόνου»). Εν πάση περιπτώσει, τίποτε συγκεκριμένο δεν έχει βρεθεί που να δικαιολογεί αυτή την απόφαση.
(βλ. αναφορά του WHO, March 2014: In June 2013, the GACVS reviewed the concerns arising in Japan in regard to reports described as CRPS in a few cases, and other chronic pain conditions following HPV vaccine. At the time, GACVS found no evidence to suggest a causal link with the HPV vaccine, and recommended careful documentation of each case and definition of diagnostic criteria to guide management and causality assessment. The Committee has meanwhile continued to monitor the HPV vaccine and considered further issues during their meeting in December 2013 [3]. In Japan, an expert advisory committee has continued to meet and review the situation but has not yet reached a conclusion. It is acknowledged that the HPV vaccine may be a more painful injection, leading to frequent complaints of pain, which, in some settings, may trigger additional non-specific complaints [18, 19]. As to Complex Regional Pain Syndrome, this entity has been described following various forms of trauma, including injury, surgical procedures and injections. It is therefore plausible that CRPS could develop following the injection of any vaccine (however, such cases have been very rarely described in the literature [20]).
Πότε πρέπει να γίνει; Μπορεί να το κάνει μια γυναίκα, εφόσον δεν το έκανε σε νεαρή ηλικία και τώρα έχει ήδη κάνει σεξ; Επίσης, μιας και ο HPV είναι τόσο συχνός, δεν είναι λογικό ότι μια ενεργή σεξουαλικά γυναίκα έχει ήδη κολλήσει τα ογκογόνα στελέχη 16 και 18, έχει δημιουργήσει τα δικά της αντισώματα εναντίον των στελεχών αυτών και άρα το εμβόλιο δεν έχει να της προσφέρει τίποτα, ενώ επιπλέον τα αντιγόνα του εμβολίου θα απενεργοποιηθούν άμεσα μετά τη χορήγησή τους από τα ήδη σχηματισμένα αντισώματα της γυναίκας και δεν θα προκαλέσουν ανοσιακή απάντηση(φαινόμενο antigen–masking);
Όσο πιο νωρίς κάνει ένα κορίτσι ή μια γυναίκα το εμβόλιο τόσο λιγότερες πιθανότητες έχει να είναι ήδη φορέας των τύπων 16 ή/και 18 του ιού, οπότε θα έχει και την μεγαλύτερη προστασία και την υψηλότερη ανοσιακή απάντηση. Στις περισσότερες χώρες του κόσμου, ο τύπος 16 είναι ο συνηθέστερα ανιχνευόμενος HPV τύπος, παρόλ’ αυτά, το ποσοστό των HPV 16 θετικών γυναικών στον γενικό πληθυσμό μεταξύ των σεξουαλικά ενεργών γυναικών δεν ξεπερνά το 1-2%. Ως εκ τούτου, δεν υπάρχει περίπτωση απλώς και μόνο η ύπαρξη σεξουαλικής δραστηριότητος να καθιστά ανώφελο τον εμβολιασμό. Εξ άλλου, η ανοσιακή απάντηση μετά από μια φυσική λοίμωξη από τον HPV προκαλεί συνήθως χαμηλό έως πολύ χαμηλό τίτλο αντισωμάτων (διότι ο ιός δεν εισέρχεται στην αιματική κυκλοφορία και παραμένει «κρυμμένος» στις βασικές στιβάδες του τραχηλικού επιθηλίου).
Μέχρι ποια ηλικία μπορεί μια γυναίκα να το κάνει;
Έχει αποδειχθεί με μελέτες ότι μέχρι και την ηλικία των 45 ετών, οι HPV16/18 αρνητικές γυναίκες έχουν να επωφεληθούν από τον HPV εμβολιασμό, όχι βέβαια κατά ~100% εναντίον των τύπων 16/18, αλλά περίπου κατά 90%.
Tο CDC λέει ότι πρέπει να γίνεται μέχρι τα 26 αν είσαι γυναίκα και μέχρι τα 21 αν είσαι άνδρας. Γιατί;
Αυτές είναι οι αρχικές ενδείξεις για τα κορίτσια/γυναίκες και οι τελευταίες για τα αγόρια/άνδρες, οι οποίες βασίζονται στις μελέτες, με βάση τις οποίες πήραν την ένδειξη τα 2 εμβόλια. Δεν υπάρχουν μελέτες για μεγαλύτερης ηλικίας άνδρες (αναμένονται). Όσον αφορά στις γυναίκες, υπάρχει πλέον η ένδειξη και για ηλικία μέχρι 45 ετών, όπως ανεφέρθη παραπάνω.
Πρέπει να το κάνουν και οι άντρες; Απλώς για να προστατέψουν τις συντρόφους τους ή μήπως έχουν όφελος και οι ίδιοι;
Το τετραδύναμο HPV εμβόλιο έχει πάρει ένδειξη για την προστασία των ανδρών από τα γεννητικά κονδυλώματα, καθώς και από προκαρκινικές αλλοιώσεις και καρκίνο του πρωκτού. Το ίδιο το CDC, με βάση τις υπάρχουσες μελέτες, συνηγορεί για τον γενικευμένο εμβολιασμό κοριτσιών και αγοριών, διότι θεωρεί ότι το εμβόλιο αυτό θα αποδειχθεί ότι μπορεί να προστατεύσει τους άνδρες και από τον HPV-σχετιζόμενο καρκίνο του πέους, στόματος, γλώσσας, στοματοφάρυγγα και λάρυγγα.
Στην Ελλάδα, ο εμβολιασμός για HPV είναι υποχρεωτικός; Βρίσκετε ότι το πρόγραμμα εμβολιασμού για HPV είναι επαρκές; »Μπορεί να χορηγηθεί από την ηλικία των 9-26 ετών. Στη χώρα μας συνιστάται μόνο σε κορίτσια ηλικίας 12-15 ετών αλλά και κορίτσια ηλικίας 15-26 ετών εάν δεν έχουν εμβολιαστεί στη συνιστώμενη ηλικία».
Δεν υπάρχει υποχρεωτικός εμβολιασμός, μόνο συνιστώμενος. Το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού στην Ελλάδα είναι επαρκές. Αναμένεται σύντομα να συμπεριλάβει και τα αγόρια.
Υπάρχουν χώρες όπου ο εμβολιασμός για τον HPV είναι υποχρεωτικός για αγόρια και κορίτσια και γίνεται ήδη από το σχολείο;
Ο εμβολιασμός είναι μόνο συνιστώμενος (δηλ. ο γονέας μπορεί να αρνηθεί να εμβολιάσει το παιδί του). Ο εμβολιασμός στα σχολεία είναι η πλέον ενδεδειγμένη και αποτελεσματική μέθοδος εμβολιασμού των παιδιών και εφήβων. Χώρες που εφαρμόζουν τον σχολικό εμβολιασμό, όπως η Αυστραλία, ο Καναδάς, το Ηνωμένο Βασίλειο κ.ά. έχουν την μεγαλύτερη εμβολιαστική κάλυψη και τα μέχρι στιγμής καλύτερα αποτελέσματα.
Μέρος 2ο
To Pap or not to Pap, that is the question.
Ποια είναι τα μειονεκτήματα του Τεστ Pap;
Η μικρή κάλυψη του γυναικείου πληθυσμού σε παγκόσμια κλίμακα και η χαμηλή ευαισθησία.
Τι είναι το HPV DNA τεστ;
Είναι η ανίχνευση του DNA του ιού, μέχρι στιγμής σε κυτταρικά επιχρίσματα από το επιθήλιο του τραχήλου της μήτρας.
Είναι καλύτερο από το Τεστ Pap; Θα αντικαταστήσει το Τεστ Pap σε ό,τι αφορά την πρωτογενή πρόληψη του καρκίνου τραχήλου της μήτρας;
Η ευαισθησία του τεστ Παπανικολάου είναι διεθνώς περί το 53-75%, ενώ του HPV DNA test είναι 93-96%, για την ανίχνευση στον γενικό πληθυσμό γυναικών με υψηλόβαθμη τραχηλική αλλοίωση (CIN2-3, AIS) ή διηθητικό καρκίνο (CxCa). Έχει αποδειχθεί ότι το HPV DNA test ανιχνεύει πιο νωρίς πολύ περισσότερες περιπτώσεις CIN2-3, AIS ή CxCa, σε σύγκριση με το τεστ Παπανικολάου, το οποίο θα ανιχνεύσει και αυτό στο τέλος τις ίδιες περιπτώσεις, αλλά με μεγάλη χρονική καθυστέρηση. Ως εκ τούτου, η εφαρμογή ενός συστήματος πληθυσμιακού ελέγχου βασισμένου στο HPV DNA test αντί για το Pap test είναι δυνατόν να σώσει αρκετές ζωές γυναικών.
Πώς θα ξεπεράσουμε τη χαμηλότερη ειδικότητά του σε γυναίκες κάτω των 30 και άρα το υψηλότερο ποσοστό ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων και τις συνέπειες της υπερδιάγνωσης;
Με την εφαρμογή του HPV DNA test μετά την ηλικία των 30 ετών και την εφαρμογή του τεστ Παπανικολάου από 25-29 ετών ή, καλύτερα, με την διενέργεια HPV DNA test από την ηλικία των 25 ετών, σε συνδυασμό με την γενοτύπηση των τύπων 16 και 18 (16/18 genotyping), η οποία έχει αποδειχθεί τουλάχιστον εξ ίσου αποτελεσματική με την διενέργεια κυτταρολογικού ελέγχου.
Πώς το HPV DNA τεστ μεταβάλλει τη συχνότητα προληπτικού ελέγχου;
Έχει δειχθεί ότι ένα αρνητικό HPV DNA test προσφέρει διπλάσια προστασία και για διπλάσιο χρονικό διάστημα, σε σύγκριση με ένα αρνητικό τεστ Παπανικολάου. Ως εκ τούτου, η προτεινόμενη επανεξέταση μετά από αρνητικό HPV DNA test είναι τα 5-6 έτη.
Σε ποια ηλικία πρέπει να αρχίζει η πρόληψη του καρκίνου τραχήλου της μήτρας; Στα 21 ή μήπως στα 25 ή και τα 30;
Αυτό είναι ένα θέμα που απασχολεί περισσότερο τα Υπουργεία Οικονομικών της εκάστοτε χώρας, διότι στο πλαίσιο ενός πληθυσμιακού ελέγχου έχει τεράστια σημασία από πλευράς κόστους σε ποια ηλικία θα αρχίσει αυτός ο έλεγχος. Εν πάση περιπτώσει, είναι γεγονός ότι διηθητικός καρκίνος τραχήλου μήτρας σε ηλικία κάτω των 25 ετών είναι πάρα πολύ σπάνιος. Άρα, σε βάση μεμονωμένου ατόμου έχει νόημα να αρχίσει ο έλεγχος και από τα 21 έτη, αλλά σε βάση πληθυσμιακού ελέγχου οι περισσότερες χώρες κλίνουν προς την θέσπιση της ηλικίας των 25 ετών.
Ο Δρ. Αγοραστός αναφέρεται σε αυτήν την ανακοίνωση.
Προτεινόμενη Βιβλιογραφία
HPV και Καρκίνος Τραχήλου Μήτρας
Bosch FX, Lorincz A, Munoz N et al. (2002) The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer. J. Clin. Pathol. 55, 244 – 265.
Εμβόλιο για HPV
Markowitz LE, Tsu V, Deeks SL et al. (2012) Human papillomavirus vaccine introduction–the first five years. Vaccine. 2012 Nov 20;30 Suppl 5:F139-48.
De Vincenzo R, Conte C, Ricci C et al. (2014) Long-term efficacy and safety of human papillomavirus vaccination. Int J Womens Health. 2014 Dec 3;6:999-1010.
Larson HJ, Wilson R, Hanley S et al. (2014) Tracking the global spread of vaccine sentiments: The global response to Japan’s suspension of its HPV vaccine recommendation. Hum Vaccin Immunother. 2014 Sep 2;10(9):2543-50.
Perkins RB, Clark JA, Apte G et al. (2014) Missed opportunities for HPV vaccination in adolescent girls: a qualitative study. Pediatrics. 2014 Sep;134(3):e666-74.
Centers for Disease Control and Prevention (2011) Recommendations on the use of quadrivalent human papillomavirus vaccine in males – Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR: 1705–1708.
Taylor JL, Zimet GD, Donahue KL et al. (2014) Vaccinating Sons against HPV: Results from a U.S. National Survey of Parents. PLoS One. 2014 Dec 26;9(12):e115154.
Stanley M. (2014) HPV vaccination in boys and men. Hum Vaccin Immunother. 2014 Jul;10(7):2109-11.
Vanderpool RC, Crosby RA, Stradtman LR. (2014) Protecting a new generation against HPV: Are we willing to be bold? Hum Vaccin Immunother. 2014 Sep 2;10(9):2559-61.
Πρωτογενής Πρόληψη Καρκίνου Τραχήλου Μήτρας με τεστ Pap ή HPV τεστ
Koss LG (1989) The Papanicolaou test for cervical cancer detection, a triumph and a tragedy. JAMA, 261, 737 – 743.
Kitchener H, Canfell K, Gilham C et al. (2014) The clinical effectiveness and cost-effectiveness of primary human papillomavirus cervical screening in England: extended follow-up of the ARTISTIC randomised trial cohort through three screening rounds. Health Technol Assess. 2014 Apr;18(23):1-196.
Wright TC, Stoler MH, Behrens CM et al. (2015) Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015 Jan 6.
Huh WK, Ault KA, Chelmow D et al. (2015) Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: Interim clinical guidance. Gynecol Oncol. 2015 Jan 6.
Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης: 4/7/2017
