Η Ομοιοπαθητική είναι σαν τον Ολυμπιακό

Η Ομοιοπαθητική είναι σαν τον Ολυμπιακό
Πολιτική εξωτερικών συνδέσμων

Κάποιες φορές στα άρθρα μας, ακολουθείτε συνδέσμους που σας οδηγούν σε ιστοσελίδες που δεν μας ανήκουν. Οι σύνδεσμοι αυτοί επισημαίνονται με ένα βέλος στα δεξιά του συνδέσμου.
Παρότι καταβάλλουμε κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε να περιλαμβάνουμε στο περιεχόμενό μας μόνο συνδέσμους που οδηγούν σε ιστοσελίδες υψηλής ποιότητας, δεν έχουμε καμία ευθύνη για το περιεχόμενο ή τη διαθεσιμότητα ιστοσελίδων που ανήκουν σε τρίτους.
Επιπλέον, έχετε υπόψη σας ότι οι πολιτικές ασφάλειας και ιδιωτικότητας σε αυτές τις ιστοσελίδες πιθανόν να είναι διαφορετικές από αυτές του Κλινικού Φαρμακοποιού, συνεπώς φροντίστε να τις διαβάσετε προσεκτικά.
Για ερωτήματα και ανησυχίες σχετικά με το περιεχόμενο των συνδεδεμένων ιστοσελίδων, παρακαλούμε να απευθύνεστε στους διαχειριστές αυτών.

Εντάξει, το παραδέχομαι ότι έχω γράψει και καλύτερους τίτλους, αν και υποψιάζομαι ότι αυτός είναι μακράν ο πιο προβοκατόρικος. Τουλάχιστον όμως,  τράβηξα την προσοχή σας.

Αφορμή για τον τίτλο αλλά και το άρθρο, αποτέλεσε (ακόμα μία) εξαντλητική συζήτηση περί ομοιοπαθητικής μεταξύ συναδέλφων φαρμακοποιών και, όπως συνήθως συμβαίνει στις συζητήσεις αυτές, γρήγορα οι συμμετέχοντες χωρίστηκαν σε δύο στρατόπεδα, αρματώθηκαν και άρχισαν να… σφάζουν αλλήλους. H Ομοιοπαθητική, όπως και ο Ολυμπιακός, έχει ορκισμένους εχθρούς και παθιασμένους οπαδούς. Ή κάπως έτσι.

Για το θέμα αυτό έχουν γράψει εκτεταμένα και πολύ ενδιαφέροντα άρθρα τόσο το (αγνώστων λοιπών στοιχείων) Zyκlon B εδώ, όσο και ο Greek Sceptic εδώεδώεδώ κι εδώ. Φυσικά, αποτελεί και αγαπημένο θέμα του Ben Goldacre στο βιβλίο του “Bad Science” και στο ομώνυμο blog του. Στο παρακάτω βίντεο, που αλίευσα από το blog του Ανδρέα Ζουρδού,  ο εξελικτικός βιολόγος Richard Dawkins κάνει μια συνοπτική περιγραφή της Ομοιοπαθητικής:

YouTube player

Όσοι από εσάς ασπάζεστε την πρακτική αυτή, θα σπεύσετε να με κατηγορήσετε για μεροληψία και μονοδιάστατη θεώρηση των πραγμάτων και υποψιάζομαι και για ασχετοσύνη με το αντικείμενο -το διαβάζω συχνά πυκνά αυτό ως κριτική σε άρθρα που αντιμετωπίζουν με σκεπτικισμό την Ομοιοπαθητική. Εδώ είναι το σημείο που θα σας προλάβω και θα δηλώσω ευθαρσώς ότι… έχετε δίκιο! Χρησιμοποίησα τις παραπάνω πηγές γιατί μόνο αυτές έχω πρόχειρες αυτή τη στιγμή και κάτι τέτοιο είναι φυσικό μάλλον, αφού έχω υιοθετήσει έναν συγκεκριμένο τρόπο μεθοδικής σκέψης που συνήθως απαντάται σε όσους έχουν μεγαλύτερες πιθανότητες να είναι δύσπιστοι απέναντι σε πρακτικές που δεν μπορούν να αποδείξουν τους ισχυρισμούς τους. Το γεγονός αυτό αυτομάτως αποκλείει, θα μου πείτε, το ενδεχόμενο τήρησης ίσων αποστάσεων από τα δύο στρατόπεδα. Έχετε πάλι δίκιο, αλλά επιτρέψτε μου να ξανακάνω ρελάνς: Αυτό το άρθρο δεν θα εξετάσει τους λόγους για τους οποίους πιστεύω ότι η Ομοιοπαθητική είναι προβληματική ως concept. Αντίθετα, θα προσπαθήσει να ανακαλύψει τον τρόπο με τον οποίο η Ομοιοπαθητική θα μπορούσε να αποδείξει ότι έχει δίκιο.

Την ιδέα για αυτή την προσέγγιση μου την έδωσε ο συνάδελφος φαρμακοποιός Ηλίας Κατσόγιαννης, στην προ ημερών σχετική κουβέντα μας. Όταν έφτασε η ώρα της εκατέρωθεν παράθεσης αποδείξεων και ο κλήρος έπεσε στις μετα-αναλύσεις, τις στατιστικά σημαντικές διαφορές με το placebo, τα κενά στη μεθοδολογία και δε συμμαζεύεται, ειπώθηκε το εξής ενδιαφέρον: Αυτό που θεωρείται από την επιστήμη σήμερα ως το golden standard των αποδείξεων, δηλαδή η διπλά-τυφλή, τυχαιοποιημένη και ελεγχόμενη κλινική δοκιμή, δεν είναι το ιδανικό μέτρο αποτελεσματικότητας της ομοιοπαθητικής με την πλήρη εξατομίκευση (διαφορετικοί άνθρωποι συχνά λαμβάνουν διαφορετικά σκευάσματα για τα ίδια συμπτώματα) και το συχνό trial-and-error (απαιτούνται συχνά πολλές αλλαγές μέχρι να βρει ο θεραπευτής το σωστό φάρμακο). Για τους σκεπτικιστές ανάμεσά μας όλα αυτά ακούγονται κάπως υπερβολικά βολικά: “Δουλεύει, αλλά δεν μπορούμε να το αποδείξουμε με τον τρόπο που αποδεικνύετε εσείς ότι τα κλασσικά φάρμακα δουλεύουν”. Όμως, σκοπός της επιστήμης είναι η αναζήτηση της αλήθειας, έτσι δεν είναι; Αν παραδεχτούμε ότι η ομοιοπαθητική αποτελεί πραγματική επιστήμη, τότε πρέπει να αποδεχθούμε το πείραμα ως το μοναδικό μέσο εξαγωγής συμπερασμάτων. Και αν το καθιερωμένο πειραματικό μοντέλο δεν ικανοποιεί τις θεωρητικές ιδιαιτερότητες της ομοιοπαθητικής τότε τι μένει; Μα, να σκαρώσουμε ένα νέο πείραμα, μία κλινική δοκιμή με χαρακτηριστικά αποδεκτά εκατέρωθεν. Πολύ φιλόδοξο λέτε; Ίσως, αλλά ποιος μας απαγορεύει να κάνουμε μια προσπάθεια;

(Όπως αντιλαμβάνεστε βέβαια, το αντικείμενο της ανάρτησης δεν είναι πλέον η Ομοιοπαθητική, ποτέ δεν ήταν για την ακρίβεια. Απεναντίας, είναι μία άσκηση επί χάρτου για τον τρόπο με τον οποίο μπορεί(;) κάποιος να σχεδιάζει πειράματα που έχουν τις μεγαλύτερες πιθανότητες να απαντήσουν στο ερώτημά του, ή, για να το θέσω πιο ορθά, να επιβεβαιώνουν ή να απορρίπτουν την αρχική του υπόθεση).

Οι ομοιοπαθητικοί υποστηρίζουν ότι τα καλύτερα αποτελέσματα προκύπτουν όταν αντιμετωπίζουν νοσήματα με αυτοάνοση αιτιολογία -άσθμα, αλλεργίες, ρευματοπάθειες. Για την άσκησή μας, επιλέγω αυθαίρετα τη νόσο του Crohn, που εμπίπτει στην παραπάνω κατηγορία.

Η νόσος του Crohn είναι μία χρόνια ιδιοπαθής φλεγμονώδης πάθηση, άγνωστης αιτιολογίας, που χαρακτηρίζεται από την δυνητική εμφάνιση ελκών του βλεννογόνου σε όλο το μήκος του πεπτικού συστήματος, από το στόμα μέχρι τον πρωκτό. Όπως συμβαίνει συνήθως με τις παθήσεις αυτής της κατηγορίας, εμφανίζει περιοδικές εξάρσεις (flare-ups) και υφέσεις (remissions). Είναι επομένως πολύ σημαντικό, από πλευράς μεθοδολογίας, τα πειράματα που σχεδιάζονται με σκοπό να εξετάσουν την αποτελεσματικότητα οποιασδήποτε παρέμβασης/θεραπείας, να μπορούν να ανιχνεύσουν τη διαφορά μεταξύ της επαγόμενης από τη θεραπεία ύφεσης και της φυσιολογικά επερχόμενης ύφεσης, λόγω της περιοδικότητας της νόσου.

Η καθιερωμένη συμβατική θεραπεία της νόσου του Crohn είναι η καθημερινή λήψη 40mg πρεδνιζολόνης για όσο διαρκεί η έξαρση και μέχρι να επιτευχθεί ύφεση, οπότε και σταδιακά διακόπτεται το κορτικοστεροειδές. Αν ο ασθενής δεν θέλει να λάβει κορτικοστεροειδές ή δεν το ανέχεται καλά, εναλλακτικά χορηγείται 5-αμινοσαλικυλικό οξύ (5-ASA), το οποίο όμως είναι λιγότερο αποτελεσματικό. Σε βαρύτερες περιπτώσεις, μπορούν να προστεθούν στο παραπάνω σχήμα αζαθειοπρίνη ή μερκαπτοπουρίνη ή μεθοτρεξάτη. Τέλος, σε ασθενείς με βαριά νόσο του Crohn που δεν ανταποκρίνονται ούτε στον πιο πάνω συνδυασμό, χορηγούνται βιολογικοί παράγοντες (ινφλιξιμάμπη ή αδαλιμουμάμπη)1.

Η αρχική μου υπόθεση είναι ότι τα ομοιοπαθητικά φάρμακα δεν έχουν διαφορά από το placebo. Αυτό δεν αποτελεί προκατάληψη, είναι απλώς η εφαρμογή της συνηθισμένης διαδικασίας της «μηδενικής υπόθεσης» που σχεδόν πάντα εφαρμόζεται κατά τη σύγκριση δύο παρεμβάσεων. Προσέξτε, μιλάω ειδικά για τα φάρμακα και όχι για την Ομοιοπαθητική ως θεραπευτικό σύστημα και αυτό γιατί μία πιθανή εξήγηση της όποιας αποτελεσματικότητάς της, την οποία οφείλουμε να λάβουμε υπόψη για το πρωτόκολλο της έρευνάς μας, είναι η τεράστια σχολαστικότητα και προσοχή με την οποία αντιμετωπίζει ο ομοιοπαθητικός τον ασθενή του, που μεταφράζονται σε συνεδρίες πολύ μεγαλύτερης διάρκειας από την κλασσική ιατρική εξέταση, κάτι που είναι πιθανό να παίζει ρόλο στην έκβαση της θεραπείας μέσω της καλλιέργειας της θεραπευτικής προσδοκίας.

Εκτός από τη σύγκριση των ομοιοπαθητικών με το placebo, που στην πραγματικότητα είναι ανήθικη γιατί περιλαμβάνει σκέλος με ανθρώπους που εν γνώσει μας δεν θα λάβουν καμία θεραπεία παρότι υπάρχει διαθέσιμη, περισσότερο ενδιαφέρον θα είχε η σύγκρισή τους με την ήδη καθιερωμένη αγωγή ή η προσθήκη τους στο σχήμα ανθρώπων που λαμβάνουν την καθιερωμένη και σύγκρισή τους με placebo add-on treatment. Στην τελευταία περίπτωση δεν τίθεται ζήτημα ανηθικότητας καθώς όλοι οι συμμετέχοντες λαμβάνουν την καθιερωμένη θεραπεία και εξετάζεται αν τα ομοιοπαθητικά θα βελτιώσουν περισσότερο την κατάστασή τους, σε σχέση με το placebo.

Όποιο πρωτόκολλο κι αν επιλέξουμε (παρακάτω παραθέτω σχεδιαγράμματα και για τα 3), η καινοτομία μας  είναι ότι θα χρησιμοποιήσουμε την ιδιαιτερότητα της Ομοιοπαθητικής για να ενδυναμώσουμε τη μελέτη μας. Παρότι λοιπόν θα κάνουμε τυχαιοποίηση και masking, για να επιτύχουμε την απαραίτητη αμεροληψία και την αποφυγή biases, αυτά θα λάβουν χώρα αφού το σύνολο των συμμετεχόντων περάσει τη διαδικασία της συνέντευξης με τον ομοιοπαθητικό, ο οποίος θα συνταγογραφήσει κανονικά το φάρμακο που πιστεύει ότι θα ωφελήσει περισσότερο καθέναν εξ αυτών ξεχωριστά.

Στη συνέχεια θα λάβει χώρα η τυχαιοποίηση των ασθενών σε δύο ομάδες. Οι ασθενείς της μίας ομάδας θα λάβουν κανονικά το ομοιοπαθητικό φάρμακο που συνταγογράφησε ο γιατρός ενώ της άλλης, ανάλογα με το πρωτόκολλο, θα λάβουν είτε placebo, είτε την καθιερωμένη θεραπεία, πχ πρεδνιζολόνη. Στην περίπτωση που εξετάζουμε την αποτελεσματικότητα των ομοιοπαθητικών ως add-on treatment, όλοι οι ασθενείς θα λάβουν την καθιερωμένη αγωγή και επιπλέον οι μισοί τα ομοιοπαθητικά τους και οι άλλοι μισοί placebo. Εξυπακούονται τα εξής:

  1. Κανείς δεν ξέρει ποιος λαμβάνει τι. Ούτε οι ασθενείς, ούτε ο ομοιοπαθητικός, ούτε οι λοιποί συμμετέχοντες στο πείραμα. Όλα τα σκευάσματα είναι πανομοιότυπα οπτικά και δίνονται στους ασθενείς μέσα σε κλειστούς φακέλους που έχουν μόνο τον κωδικό που τους έχει αποδοθεί.
  2. Η εξασφάλιση ότι οι ασθενείς λαμβάνουν αυτό που πρέπει σύμφωνα με το πρωτόκολλο αλλά χωρίς να γνωρίζει κανείς τι, γίνεται με ειδικό software που χειρίζεται τα δεδομένα κωδικοποιημένα και τα συνθέτει μετά το πέρας της έρευνας.
  3. Για να τηρηθεί η αρχή της εξατομίκευσης και του trial-and-error που υποστηρίζει η Ομοιοπαθητική, το πρωτόκολλο θα προβλέπει follow-up και review από τον ομοιοπαθητικό για όλους τους ασθενείς, ανεξαρτήτως group, σε τακτά χρονικά διαστήματα, ο οποίος θα κάνει τις αλλαγές που κρίνει ότι πρέπει να κάνει και, ανάλογα με το group του καθενός, αυτές θα ανταποκρίνονται είτε σε πραγματική τροποποίηση της ομοιοπαθητικής θεραπείας, είτε σε sham treatment, πάλι ανάλογα με το πρωτόκολλο (πχ, αν το group είναι placebo, τότε ο ασθενής θα πάρει περισσότερο ή λιγότερο placebo, αν το group είναι της καθιερωμένης θεραπείας, τότε θα διατηρηθεί η δοσολογία της καθιερωμένης θεραπείας και θα προστεθεί placebο ή θα αλλάξει η μορφή της αγωγής ώστε ο ασθενής να πιστεύει ότι λαμβάνει λιγότερο ή περισσότερο φάρμακο).

Χρειαζόμαστε ένα μέτρο για την αποτελεσματικότητα των αγωγών. Μια γενικά αποδεκτή μέθοδος είναι το Crohn’s Disease Activity Index (CDAI)2, που αναφέρεται και στις κατευθυντήριες οδηγίες του NICE. Από αυτό προκύπτει ένα score που αντικατοπτρίζει την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Τιμή κάτω από 150 σημαίνει πρακτικά ύφεση των συμπτωμάτων. Συνεπώς το μέγεθος που θα μετρήσουμε αρχικά είναι το ποσοστό των ασθενών που επιτυγχάνουν ύφεση σε ένα προκαθορισμένο διάστημα χρόνου που μπορεί να οριστεί αυθαίρετα, ας πούμε στις 12 εβδομάδες. Επιπλέον, για να θεωρηθεί ότι η ύφεση ήλθε ως απάντηση στη θεραπεία, πρέπει να ανιχνευθεί μία πτώση του CDAI τουλάχιστον 70 μονάδων. Άρα, κατάλληλοι να συμπεριληφθούν είναι οι ασθενείς με CDAI στην έναρξη του πειράματος από 220-450 (μεγαλύτερο score αντικατοπτρίζει κατάσταση μεγάλης σοβαρότητας και  βγαίνει εκτός του scope αυτού του πειράματος).

Ο παρακάτω πίνακας δείχνει τον τρόπο υπολογισμού του CDAI:

Clinical or laboratory variableWeighting factor
Number of liquid or soft stools each day for seven daysx 2
Abdominal pain (graded from 0-3 on severity) each day for seven daysx 5
General well-being, subjectively assessed from 0 (well) to 4 (terrible) each day for seven daysx 7
Presence of complicationsx 20
Taking Lomotil or opiates for diarrheax 30
Presence of an abdominal mass (0 as none, 2 as questionable, 5 as definite)x 10
Hematocrit of <0.47 in men and <0.42 in womenx 6
Percentage deviation from standard weightx 1
One point is added for each set of complications 
Presence of joint pains (arthralgia) or frank arthritis 
Presence of erythema nodosum, pyoderma gangrenosum, or aphthous ulcers 
Inflammation of the iris or uveitis 
Anal fissures, fistulae or abscesses 
Other fistulae 
Fever during the previous week 

Συνοπτικά λοιπόν, έχουμε τα εξής:

Κριτήρια επιλογής:

Άνδρες και γυναίκες μεταξύ 18 και 65 ετών, με ενεργή νόσο του Crohn, με CDAI score 220-450, που βρίσκονται τουλάχιστον στη δεύτερη έξαρση των συμπτωμάτων τους τους τελευταίους 12 μήνες και δεν έχουν λάβει ανοσοκατασταλτική θεραπεία στο παρελθόν. Εξαιρούνται έγκυες, θηλάζουσες και  άτομα με ευαισθησία ή απόλυτη αντένδειξη στην πρεδνιζολόνη, για το αντίστοιχο πρωτόκολλο.

Καταμερισμός και masking: 

Οι ασθενείς, αφού πρώτα περάσουν από τη διαδικασία της ομοιοπαθητικής συνέντευξης-συνταγογράφησης, θα καταμεριστούν τυχαία σε 2 ομάδες. Ανάλογα με το πρωτόκολλο, η μία ομάδα θα λαμβάνει τα ομοιοπαθητικά φάρμακα που καθόρισε ο γιατρός, είτε μόνα τους είτε ως πρόσθετη αγωγή στην καθιερωμένη θεραπεία, ενώ η άλλη  θα λαμβάνει είτε placebo μόνο του, είτε την καθιερωμένη θεραπεία μόνη της, είτε καθιερωμένη θεραπεία + placebo ως πρόσθετη αγωγή.

Ανάλυση των δεδομένων:

Το πρωτεύον αποτέλεσμα είναι το ποσοστό των ασθενών κάθε ομάδας που επιτυγχάνουν κλινική ύφεση των συμπτωμάτων τους, οριζόμενη ως CDAI < 150, την δωδέκατη εβδομάδα. Σαν δευτερεύον αποτέλεσμα, μπορεί να οριστεί η μέση μείωση του CDAI score στα δύο group, για όσους δεν πέτυχαν ύφεση. Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων είναι ολόκληρο κεφάλαιο από μόνη της. Η μέθοδος που θα επιλεγεί εξαρτάται από τον συνολικό αριθμό των συμμετεχόντων και την κατανομή των επιμέρους CDAI scores. Ενδεικτικά, θα μπορούσε να γίνει ως εξής: Για το πρωτεύον αποτέλεσμα, δηλαδή την σύγκριση των αναλογιών των ασθενών που πέτυχαν κλινική ύφεση τη δωδέκατη εβδομάδα σε κάθε γκρουπ, μπορεί να χρησιμοποιηθεί το  “Τwo sample z test for proportions“, με το οποίο θα φανεί εάν η διαφορά στο ποσοστό των ασθενών που πέτυχαν ύφεση μεταξύ των δύο ομάδων είναι στατιστικά σημαντική ή είναι πιθανότερο να οφείλεται στην τύχη. Για το δευτερεύον αποτέλεσμα, δηλαδή τη σύγκριση των μέσων CDAI scores, αν τα δεδομένα ακολουθούν κανονική κατανομή μπορεί να χρησιμοποιηθεί το “Independent Samples t-test“, διαφορετικά το “Wilcoxon-Mann Whitney test“.

Ακολουθούν τα σχεδιαγράμματα των τριών πρωτοκόλλων που περιγράφηκαν πιο πάνω.

Πρωτόκολλο 1 Ομοιοπαθητικό vs Placebo
Πρωτόκολλο 2 Ομοιοπαθητικό vs Prednisolone
Πρωτόκολλο 3 Prednisolone + Ομοιοπαθητικό vs Prednisolone + Placebo

Αν και δεν έχω ψάξει την βιβλιογραφία τόσο διεξοδικά, είμαι σχεδόν σίγουρος ότι πείραμα με τις συγκεκριμένες τροποποιήσεις, ώστε να αντιμετωπίζει την κριτική την ομοιοπαθητικής στη συμβατική επιστήμη που συνήθως αγνοεί στις μελέτες της την πλήρη εξατομίκευση της ομοιοπαθητικής θεραπείας, δεν έχει διεξαχθεί ακόμα. Το βάρος της απόδειξης πέφτει πάντα σ’ αυτόν που κάνει τον ισχυρισμό βέβαια, με ό,τι αυτό συνεπάγεται. Αν μάλιστα λάβουμε υπόψη τις ριζοσπαστικές διαφορές μεταξύ του καθιερωμένου μοντέλου Φαρμακολογίας και αυτού που προτείνει η Ομοιοπαθητική -στην ουσία θα πρέπει να ξαναγραφτεί από την αρχή η πρώτη, όπως λέει ο/η Zyklon B- και το γεγονός ότι όποιος αποδείξει ότι πράγματι δουλεύει, θα είναι σίγουρα υποψήφιος για Nobel Φυσικής, όπως λέει ο Richard Dawkins στο βίντεο, θα έπρεπε να υπάρχει πολύ έντονη δραστηριότητα σε αυτόν τον τομέα. Υπάρχει ή όχι; Κι αν όχι, γιατί;

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. National Institute for Health and Care Excellence (2012). “Crohn’s disease: Management in adults, children and young people”. CG152. London: National Institute for Health and Care Excellence.
  2. Best, W.R., Becktel, J.M., Singleton, J.W. & Kern, F.,Jr 1976, “Development of a Crohn’s disease activity index. National Cooperative Crohn’s Disease Study”, Gastroenterology, vol. 70, no. 3, pp. 439-444.

Μοιραστείτε τη γνώση!