Αντιτετανικός ορός και εμβολιασμός

Αντιτετανικός ορός και εμβολιασμός
Πολιτική εξωτερικών συνδέσμων

Κάποιες φορές στα άρθρα μας, ακολουθείτε συνδέσμους που σας οδηγούν σε ιστοσελίδες που δεν μας ανήκουν. Οι σύνδεσμοι αυτοί επισημαίνονται με ένα βέλος στα δεξιά του συνδέσμου.
Παρότι καταβάλλουμε κάθε δυνατή προσπάθεια ώστε να περιλαμβάνουμε στο περιεχόμενό μας μόνο συνδέσμους που οδηγούν σε ιστοσελίδες υψηλής ποιότητας, δεν έχουμε καμία ευθύνη για το περιεχόμενο ή τη διαθεσιμότητα ιστοσελίδων που ανήκουν σε τρίτους.
Επιπλέον, έχετε υπόψη σας ότι οι πολιτικές ασφάλειας και ιδιωτικότητας σε αυτές τις ιστοσελίδες πιθανόν να είναι διαφορετικές από αυτές του Κλινικού Φαρμακοποιού, συνεπώς φροντίστε να τις διαβάσετε προσεκτικά.
Για ερωτήματα και ανησυχίες σχετικά με το περιεχόμενο των συνδεδεμένων ιστοσελίδων, παρακαλούμε να απευθύνεστε στους διαχειριστές αυτών.

Η περιποίηση τραυμάτων είναι μια συνηθισμένη υπηρεσία που προσφέρουν οι φαρμακοποιοί στους ασθενείς. Κάποιες φορές, είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιτετανικού ορού, ώστε ο τραυματίας να προστατευθεί από πιθανή λοίμωξη από το κλωστηρίδιο του τετάνου. Το ερώτημα που τίθεται πολλές φορές από τους συναδέλφους είναι μέχρι πόσες ώρες μετά τον τραυματισμό μπορεί να χορηγηθεί ο ορός. Οι απαντήσεις που συνάντησα ποικίλλουν: Μέχρι 24, 48 ή 72 ώρες, ότι μετά τις 24 ώρες «δεν κάνει», ότι έπειτα από 72 ώρες δεν έχει νόημα.

Ψάχνοντας  τη βιβλιογραφία1, τις οδηγίες του Centers for Disease Control and Prevention (CDC)2, τις οδηγίες του ΚΕΕΛΠΝΟ3,  τη μονογραφία του British National Formulary (BNF)4 και του Εθνικού Συνταγολογίου5, αλλά και το Φύλλο Οδηγιών Χρήσης του Tetagam-P6 κατέληξα σε δύο συμπεράσματα: Πρώτον, τυπικά δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός για τη χορήγηση αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης (Human Antitetanus Immunoglobulin – HATIG), εκτός από το ότι πρέπει να χορηγηθεί όσο το δυνατόν γρηγορότερα, πράγμα λογικό εφ’ όσον  τα ανοιχτά τραύματα και τα εγκαύματα χρήζουν επείγουσας φροντίδας. Η μόνη οδηγία σε σχέση με το χρόνο είναι ότι όταν παρέλθουν 24 ώρες από τον τραυματισμό, η δόση του αντιτετανικού ορού διπλασιάζεται από 250IU σε 500IU. Δεύτερον, στα συγκεκριμένα περιστατικά, αυτό που προέχει είναι η εκτίμηση της καθαρότητας του τραύματος και η λήψη ιστορικού εμβολιασμού κατά του τετάνου για να διευκρινιστεί εάν το άτομο είναι επαρκώς καλυμμένο. Με βάση αυτούς τους δυο παράγοντες κρίνεται αν πρέπει ο τραυματίας να λάβει αντιτετανικό ορό, καθώς και αν πρέπει να χορηγηθεί αντιτετανικό εμβόλιο, όπως φαίνεται στον Πίνακα 13.

Πίνακας 1. Προφύλαξη για τέτανο στη συνήθη αντιμετώπιση τραύματος 

 Καθαρά, μικρά τραύματαΥπόλοιπα είδη τραυμάτων
Ιστορικό εμβολιαστικής κάλυψηςTdap ή Td1TIGTdap ή Td1TIG2
Άγνωστο ή<3 δόσειςΝαιΌχιΝαιΝαι
≥3 δόσειςΌχι3ΌχιΌχι4Όχι
Σε παιδιά <7 ετών, συνιστάται το DTaP (εάν αντενδείκνυται το εμβόλιο για κοκκύτη τότε χορηγείται το DT). Σε παιδιά 7-10 ετών που δεν είναι πλήρως εμβολιασμένα συνιστάται η χορήγηση μιας δόσης Tdap και η συνέχιση του εμβολιασμού με Td. Σε εφήβους και ενήλικες 10-64 ετών χορηγείται μια δόση Tdap αντί για Td εφόσον δεν έχει προηγηθεί εμβολιασμός με Tdap. Σε ενήλικες > 65 ετών, που δεν έχουν εμβολιαστεί με Tdap, μπορεί να χορηγηθεί μια δόση Tdap αντί για Td.
Η υπεράνοση αντιτετανική γ-σφαιρίνη (TIG) είναι ανθρώπινης προέλευσης. Σε περίπτωση που δεν είναι διαθέσιμη μπορεί να χορηγηθεί εναλλακτικά τετανική αντιτοξίνη ίππιας προέλευσης.
Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 10 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση
Ναι εάν έχουν μεσολαβήσει 5 και παραπάνω έτη από την τελευταία δόση. Δεν απαιτούνται πιο συχνές αναμνηστικές δόσεις καθώς μπορούν να επιτείνουν τις ανεπιθύμητες ενέργειες.

Ο πίνακας με λίγα λόγια μας λέει ότι όταν ο τραυματίας είναι καλυμμένος με τον αντιτετανικό εμβολιασμό (τρεις αρχικές δόσεις + αναμνηστική δόση κάθε δέκα χρόνια), δεν χρειάζεται χορήγηση αντιτετανικού ορού. Ενώ, στην περίπτωση που το ιστορικό του εμβολιασμού είναι άγνωστο ή ο εμβολιασμός δεν είναι πλήρης, πρέπει να χορηγηθεί οπωσδήποτε αντιτετανικό εμβόλιο, είτε πρόκειται για μικρό, καθαρό τραύμα είτε για ρυπαρό. Ο αντιτετανικός ορός χορηγείται συμπληρωματικά με το εμβόλιο σε ρυπαρά τραύματα σε άτομα με άγνωστο ή ανεπαρκές εμβολιαστικό ιστορικό.

Ο τέτανος είναι μια λοιμώδης ασθένεια με το χαρακτηριστικό ότι δε μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Προκαλείται από το Clostridium tetani, ένα κατά Gram θετικό μικρόβιο που παράγει σπόρους. Το κλωστηρίδιο βρίσκεται κυρίως στο έδαφος, στη σκόνη και στον εντερικό σωλήνα ανθρώπων και ζώων. Πολλαπλασιάζεται μόνο στο σημείο ενοφθαλμισμού, δηλαδή στην περιοχή όπου έχει λυθεί η συνέχεια του δέρματος και παράγει δύο τοξίνες, την τετανοσπασμίνη και την τετανολυσίνη. Η κλινική εικόνα της νόσου οφείλεται στην τετανοσπασμίνη, η οποία προσβάλλει διάφορα σημεία του ΚΝΣ, μπλοκάροντας την έκκριση ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών, π.χ. GABA, γλυκίνη. Αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση μόνιμης μυϊκής σύσπασης και σπασμών, που εκλύονται αυτόματα ή μετά από εξωτερικά ερεθίσματα.

Με την χορήγηση αντιτετανικού ορού προσφέρουμε παθητική ανοσοποίηση έως ότου ο οργανισμός παράξει αντισώματα έναντι του τετάνου με τη χορήγηση εμβολίου. Ο ορός δρα εξουδετερώνοντας μόνο την ελεύθερη τοξίνη και όχι αυτή που έχει δεσμευθεί στις νευρικές απολήξεις. Για αυτό το λόγο γίνεται και η σύσταση για τη γρηγορότερη δυνατή χορήγησή του μετά τον τραυματισμό. Δεδομένου του ότι τα μέγιστα επίπεδα των αντισωμάτων στον ορό επιτυγχάνονται συνήθως μετά από 2 έως 3 ημέρες από την ενδομυϊκή ένεση και ο χρόνος επώασης της νόσου είναι περίπου 8 μέρες, η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης μετά από τρεις ημέρες από τον τραυματισμό δεν προσφέρει ουσιαστική προφύλαξη. Ο χρόνος ημιζωής της HATIG είναι 3 έως 4 εβδομάδες, που σημαίνει ότι σε πιθανό, εκ νέου, βαθύ και ρυπαρό τραυματισμό έπειτα από π.χ. ενάμιση μήνα, είναι απαραίτητη η χορήγηση κι άλλης δόσης.

Πράγμα που μας φέρνει στο δεύτερο και κατά τη γνώμη μου σημαντικότερο σημείο στην περιποίηση τραυματισμών: την ενεργητική ανοσοποίηση. Ανεξάρτητα από την ανάγκη ή μη χορήγησης αντιτετανικού ορού, πρέπει να γίνει εμβολιασμός, ο οποίος προσφέρει κάλυψη για περίπου μια δεκαετία.  Άτομα τα οποία έχουν λάβει την αρχική ανοσοποίηση (τουλάχιστον 3 δόσεις), αλλά δεν έχουν κάνει τις αναμνηστικές δόσεις ανά δεκαετία, πρέπει να λάβουν μια δόση εμβολίου Τd. Όπως φαίνεται και από τον Πίνακα 1, αυτό που κυρίως πρέπει να απασχολεί στην περίπτωση τραυματισμού είναι η ανάγκη χορήγησης εμβολίου και όχι ορού, με βάση το ιστορικό.

Ανακεφαλαιώνοντας,  για την προφύλαξη από τον τέτανο σε περίπτωση τραυματισμού, πρέπει να γίνουν τα εξής:

  • Ανεξάρτητα από το επίπεδο ανοσοποίησης του ατόμου, κάθε επιμολυσμένο τραύμα θα πρέπει να απολυμαίνεται σωστά και να απομακρύνονται τυχόν νεκρωμένοι ιστοί.
  • Θα πρέπει να ληφθεί ιστορικό εμβολιασμού για  να εκτιμηθεί η ανάγκη χορήγησης αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης και εμβολίου.
  • Το αντιτετανικό εμβόλιο (Td) θα πρέπει να χορηγηθεί σε κάθε περίπτωση τραυματισμού (είτε μικρού, καθαρού είτε ρυπαρού), όταν ο τραυματίας δεν είναι επαρκώς καλυμμένος, όταν δηλαδή δεν έχει κάνει τις αναμνηστικές δόσεις ανά δεκαετία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ορισμένες ομάδες πληθυσμού, όπως οι εργαζόμενοι σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από τέτανο, οι ηλικιωμένοι και οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών (όπου είναι πιθανότερη η επαφή με περιττώματα ζώων).
  • Σε περίπτωση ατελούς ιστορικού και ρυπαρού, επιρρεπούς στον τέτανο τραύματος, θα πρέπει να χορηγηθεί HATIG, έχοντας υπ’όψιν το χρόνο που παρήλθε από τον τραυματισμό. Εάν έχουν περάσει πάνω από 72 ώρες, δεν υπάρχει κλινικό όφελος από τη χορήγησή της.

Τις περισσότερες φορές, η φροντίδα σταματά στη χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης (η οποία, ενδεχομένως, να μην είναι απαραίτητη) με συμβουλές για την περιποίηση του τραύματος μέχρι την επούλωσή του. Καλό θα ήταν, δεδομένης της καχυποψίας που υπάρχει έναντι των εμβολίων και αντιπαραβάλλοντας τη βαρύτητα του τετάνου ως ασθένειας, στα περιστατικά που φτάνουν στο φαρμακείο για χορήγηση συνήθως HATIG, ο φαρμακοποιός να ενημερώνει για την αξία και να προωθεί τον  εμβολιασμό έναντι του τετάνου.

Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης: 30/7/2019

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Public Health England,Tetanus: the green book, chapter 30, https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30
  2. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases (5th Edition, 2011), http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html
  3. ΚΕΕΛΠΝΟ > Νοσήματα / Θέματα Υγείας > Λοιμώδη Νοσήματα > Νοσήματα που προλαμβάνονται με Εμβολιασμό > Τέτανος [Internet]. Old.keelpno.gr. 2019 [cited 30 July 2019]. Available from: http://old.keelpno.gr/el-gr/νοσήματαθέματαυγείας/λοιμώδηνοσήματα/νοσήματαπουπρολαμβάνονταιμεεμβολιασμό/τέτανος.aspx
  4. British National Formulary, 2011, 61th Edition, BMJ Group and Pharmaceutical Press, p.772 5. Εθνικό Συνταγολόγιο, 2007, Εκδόσεις ΕΟΦ, σελ.659-660 6. http://www.sfee.gr/files/medicine/Tetagam%20P_INJ.SOL_250_SPC-051108.pdf

Μοιραστείτε τη γνώση!

,