Εμβολιασμοί Ενηλίκων: Ο Ελέφαντας Μέσα στο Δωμάτιο

Στις αρχές του περασμένου αιώνα οι λοιμώδεις νόσοι ήταν η πρώτη αιτία θανάτου σε ολόκληρο τον πλανήτη. Η πρόσβαση σε καθαρό νερό, τα εμβόλια και τα αντιβιοτικά ανέστρεψαν αυτή την τάση. Όπως τονίζει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, τα εμβόλια είναι η ιατρική παρέμβαση που έχει σώσει τις περισσότερες ζωές στην ιστορία της ανθρωπότητας, αποτρέποντας 2 με 3 εκατομμύρια θανάτων ετησίως. Πολλοί, μάλιστα, πιστεύουν ότι είναι αυτή τους η αποτελεσματικότητα που τροφοδοτεί την διστακτικότητα μικρής μερίδας ανθρώπων εναντίον τους.

Σύμφωνα με το Ευρωπαϊκό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων, από την 1η Ιανουαρίου του 2016 μέχρι τα μέσα Ιουνίου του 2017 καταγράφηκαν περισσότερα από 14.000 κρούσματα ιλαράς με 34 νεκρούς στην Ευρωπαϊκή επικράτεια,1 ενώ παράλληλα αναφέρεται θάνατος 16χρονης ανεμβολίαστης έφηβης από την ίδια νόσο στη Γαλλία. Η ερυθρά επανεμφανίστηκε σε Πολωνία, Γερμανία, Αυστρία, Ιταλία, Ρουμανία και Πορτογαλία,2 ενώ η γρίπη σκότωσε τουλάχιστον 197 συμπολίτες μας την περίοδο 2015-2016, όπως κάνει -δυστυχώς- κάθε χρόνο.

Το κοινό χαρακτηριστικό της συντριπτικής (αν όχι της απόλυτης) πλειονότητας τόσο των περιστατικών όσο και των θυμάτων είναι ο ανεπαρκής εμβολιασμός τους, με την τραγική διαπίστωση πως πολλά από τα θύματα είναι βρέφη που δεν πρόλαβαν να εμβολιαστούν. Πρόκειται για μια ομάδα του πληθυσμού που βασίζεται στην συλλογική ανοσία για να προστατευτεί, δηλαδή στην επίδειξη της ελάχιστης κοινωνικής υπευθυνότητας που θέλει όλους τους ανθρώπους που μπορούν να εμβολιαστούν, ανεξαρτήτως ηλικίας, να το πράττουν. Γιατί, μπορεί η δημόσια συζήτηση για την διστακτικότητα απέναντι στα εμβόλια να επικεντρώνεται στους παιδικούς εμβολιασμούς, όμως και οι ενήλικες αποτελούν στόχο και φορέα μετάδοσης νόσων που μπορούν να προληφθούν, καθιστώντας τους εμβολιασμούς ενηλίκων ένα εξίσου σημαντικό ζήτημα δημόσιας υγείας.

Ποια και πόσα εμβόλια χρειάζονται, λοιπόν, οι ενήλικες; Η απάντηση εξαρτάται από πολλές μεταβλητές (ηλικία, φύλο, εμβολιαστικό ιστορικό, ιστορικό προηγούμενης νόσησης, κατάσταση υγείας, συνήθειες, επαγγελματικές ή οικογενειακές συνθήκες, κ.α.). Χρησιμοποιώντας το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2017 ως σημείο αναφοράς, μπορούμε να εξειδικεύσουμε περαιτέρω ως εξής:

ΓΕΝΙΚΟΣ ΠΛΗΘΥΣΜΟΣ

Α. Γυναίκες και άνδρες 19 ετών και άνω:

  1. Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας (Td)Μία αναμνηστική δόση κάθε δέκα χρόνια, εφόσον έχει ολοκληρωθεί η βασική σειρά στο παρελθόν η οποία αποτελείται από τουλάχιστον 3 δόσεις. Σε εντελώς ανεμβολίαστα άτομα πρέπει να ολοκληρώνεται η βασική σειρά ως εξής: πρώτη δόση με το εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-κοκκύτη (TdaP), ακολουθούμενη από άλλες δύο δόσεις από το εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας 1 μήνα και 6-12 μήνες μετά την πρώτη δόση. Σε άτομα που έχουν κάνει 1 ή 2 δόσεις στο παρελθόν, δεν επαναλαμβάνεται η βασική σειρά αλλά συμπληρώνονται οι δόσεις που λείπουν. Καμία δόση εμβολίου δεν χάνεται.
  2. Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτη (TdaP)Μία δόση εφάπαξ, η οποία αντικαθιστά κάποια εκ των αναμνηστικών δόσεων του εμβολίου τετάνου-διφθερίτιδας που γίνεται κάθε δέκα χρόνια. Εξαίρεση αποτελούν οι γυναίκες, οι οποίες πρέπει να κάνουν μία δόση TdaP σε κάθε εγκυμοσύνη, μεταξύ 27ης και 36ης εβδομάδας κύησης, ανεξάρτητα από το χρονικό διάστημα που έχει προηγηθεί από την τελευταία αναμνηστική δόση του εμβολίου τετάνου-διφθερίτιδας. Ο λόγος είναι η παθητική ανοσοποίηση του νεογνού έναντι του κοκκύτη: η μητέρα παράγει αντισώματα IgG τα οποία διαπερνούν τον ομφαλοπλακουντιακό φραγμό και παρέχουν παθητική προστασία στο νεογέννητο για τους δύο-τρεις πρώτους μήνες της ζωής του, στους οποίους ο κοκκύτης συχνά είναι θανατηφόρος, μέχρι να κάνει το δικό του πρώτο εμβόλιο στον δεύτερο μήνα. Το χρονικό διάστημα είναι τέτοιο που επιτρέπει την παραγωγή ικανού τίτλου αντισωμάτων από την μητέρα αλλά και την μεταφορά επαρκούς ποσότητας αυτών στο έμβρυο.
    Όλοι οι ενήλικες που πρόκειται να έρθουν σε επαφή με βρέφος μικρότερο των 12 μηνών και δεν έχουν κάνει TdaP στο παρελθόν, οφείλουν να εμβολιαστούν το συντομότερο δυνατό και το αργότερο 2 εβδομάδες πριν την επαφή, ακόμα κι αν είναι άνω των 65 ετών.3
  3. Εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR): To μονοδύναμο εμβόλιο της ιλαράς εντάχθηκε στο εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών το 1981 και το MMR το 1989,4 με τη δεύτερη δόση να εισάγεται το 1991 για τα παιδιά 11-12 ετών, ενώ το 1999 μετατοπίστηκε στο διάστημα 4-6 ετών,5 που ισχύει μέχρι σήμερα. Παρότι πριν το 1981 ο εμβολιασμός κατά της ιλαράς δεν ήταν υποχρεωτικός, ενώ το MMR εισήχθη στα υποχρεωτικά εμβόλια μόλις το 1989, και τα δυο εμβόλια ήταν διαθέσιμα στην Ελλάδα από τα μέσα περίπου της δεκαετίας του ’70, όπως τεκμαίρεται από βιβλιάρια εμβολίων εκείνης της εποχής που έχουν καταγεγραμμένες δόσεις για το MMR ακόμα και το 1979. Η μη υποχρεωτικότητα όμως σημαίνει ότι άτομα γεννημένα μετά το 1970 και πριν το 1981 έχουν σημαντικές πιθανότητες  είτε να μην έχουν εμβολιαστεί για την ιλαρά και είναι επίνοσοι (εκτός κι αν υπάρχει εργαστηριακά επιβεβαιωμένη νόσος στο παρελθόν), είτε να έχουν κάνει μόνο μία δόση, κάτι που ξέρουμε πια ότι δεν προσφέρει ικανοποιητική προστασία. Η μέγιστη δυνατή προστασία παρέχεται από δύο, συνολικά, δόσεις MMR.
    Άτομα γεννημένα πριν το 1970 θεωρούνται άνοσα για την ιλαρά, αφού λόγω της εκτεταμένης κυκλοφορίας των «άγριων» στελεχών του ιού εκείνη την περίοδο, σχεδόν όλοι είχαν είτε νοσήσει είτε εκτεθεί στον ιό. Εξαίρεση αποτελούν οι επαγγελματίες υγείας που είναι γεννημένοι πριν το 1970, οι οποίοι πρέπει να εμβολιαστούν με δύο δόσεις MMR με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών μεταξύ τους, εκτός εάν είναι εργαστηριακά επιβεβαιωμένο ότι έχουν νοσήσει στο παρελθόν ή ο ορολογικός έλεγχος αντισωμάτων δείξει ανοσία. Με δεύτερη δόση MMR συνιστάται να εμβολιάζονται οι φοιτητές τριτοβάθμιας εκπαίδευσης, οι εργαζόμενοι σε μονάδες φροντίδας υγείας και όσοι πρόκειται να ταξιδέψουν στο εξωτερικό.
    Τέλος, για την πρόληψη του συνδρόμου συγγενούς ερυθράς των βρεφών, συνιστάται ο εμβολιασμός των γυναικών που δεν έχουν ανοσία στην ερυθρά και προτίθενται να μείνουν έγκυες, το αργότερο 1-2 μήνες πριν ξεκινήσουν προσπάθειες. Επίσης, σε έγκυες γυναίκες χωρίς ανοσία συνιστάται ο εμβολιασμός τους μετά τον τοκετό και πριν την έξοδό τους από το μαιευτήριο.
  4. Εμβόλιο ανεμευλογιάς (VAR)Το ΕΠΕ Ενηλίκων 2017 συστήνει σε όλα τα ενήλικα άτομα που δεν έχουν ανοσία (προηγούμενη νόσηση ή εμβολιασμό με δύο δόσεις) να εμβολιαστούν με δύο δόσεις του εμβολίου, με ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ των δόσεων τις 28 ημέρες. Η ανάγκη εμβολιασμού είναι ακόμα πιο επιτακτική στις εξής περιπτώσεις:
    – Άτομα (μέλη οικογένειας και υγειονομικό προσωπικό) που έρχονται σε στενή επαφή με ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς.
    – Όσοι έχουν αυξημένο κίνδυνο έκθεσης και μετάδοσης του ιού: εκπαιδευτές, νηπιαγωγοί/βρεφονηπιοκόμοι, τρόφιμοι και εργαζόμενοι ιδρυμάτων, διαμένοντες σε φοιτητικές εστίες, μη έγκυες γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία.
    Οι έγκυες πρέπει να ελέγχονται για την ύπαρξη ανοσίας, και όσες δεν έχουν πρέπει να εμβολιάζονται με την πρώτη δόση μετά τον τοκετό και πριν την έξοδό τους από το μαιευτήριο.
  5. Εμβόλιο Ηπατίτιδας Β (HepB)*: Συστήνεται να εμβολιάζονται όλοι οι επίνοσοι ενήλικες που δεν εμβολιάστηκαν κατά την παιδική ηλικία. Το εμβόλιο γίνεται σε 3 δόσεις (0,1 και 4+ μήνες).

Β. Γυναίκες και άνδρες άνω των 60 ετών:

Όλα τα παραπάνω και επιπλέον:

  1. Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως, στην αρχή της περιόδου (συνήθως τον Οκτώβριο). Περισσότερα για το εμβόλιο της γρίπης μπορείτε να διαβάσετε εδώ και εδώ.
  2. Εμβόλιο έρπητα ζωστήρα: Ο έρπης ζωστήρας προκαλείται από τον ιό της ανεμευλογιάς (Varicella Zoster Virus). Μετά τη νόσηση από ανεμευλογιά, ο ιός παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση στον οργανισμό εφ όρου ζωής, «κρυμμένος» στα γάγγλια του τριδύμου και της ραχιαίας ρίζας, για να επανεργοποιηθεί κάποια στιγμή είτε τυχαία είτε μετά από κάποιο γεγονός που θα προκαλέσει εξασθένιση του ανοσοποιητικού.6 Εμφανίζεται συχνότερα μετά την ηλικία των 60 ετών. Σύμφωνα με τις τρέχουσες οδηγίες, συνιστάται ο εμβολιασμός όλων των ενηλίκων ηλικίας 60 ετών και άνω με μία δόση, ανεξάρτητα από το αν έχουν εμφανίσει ήδη επεισόδιο έρπητα ζωστήρα ή αν δεν θυμούνται ότι έχουν νοσήσει από ανεμευλογιά στο παρελθόν. Καθότι πρόκειται για «ζωντανό» εμβόλιο, αντενδείκνυται σε σοβαρή ανοσοκαταστολή, ενώ άτομα που πρόκειται να λάβουν ανοσοκατασταλτική φαρμακευτική αγωγή πρέπει να εμβολιαστούν τουλάχιστον ένα μήνα πριν την έναρξή της.

Γ. Γυναίκες και άνδρες άνω των 65 ετών

Όλα τα παραπάνω και επιπλέον:

  1. Συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PCV13): Συνιστάται μία δόση του εμβολίου σε όλους όσους δεν έχουν κάνει συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου στο παρελθόν, ή έχουν άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό. Αν έχουν κάνει το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PPSV23), το PCV13 χορηγείται τουλάχιστον έναν χρόνο μετά.
  2. Απλό πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PPSV23)Συνιστάται μία δόση του εμβολίου σε όσους δεν έχουν εμβολιαστεί στο παρελθόν ή έχουν άγνωστο εμβολιαστικό ιστορικό ή έχουν εμβολιαστεί με μία δόση πριν τα 64 τους έτη, με την προϋπόθεση ότι έχουν περάσει τουλάχιστον 5 έτη από αυτή τη δόση. Προτείνεται να γίνεται πρώτα το PCV13 και μετά το PPSV23 με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός έτους.

ΕΙΔΙΚΕΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΟΜΑΔΕΣ ΜΕ ΑΥΞΗΜΕΝΟ ΚΙΝΔΥΝΟ

Για τις παρακάτω κατηγορίες ισχύουν ταυτόχρονα και όλα όσα προαναφέρθηκαν, εκτός κι αν αναφέρεται αντένδειξη.

Α. Γυναίκες 18 έως 26 ετών

  1. Εμβόλιο ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV): Τρεις δόσεις μέχρι την ηλικία των 26 ετών. Το εμβόλιο δεν συνιστάται κατά τη διάρκεια της κύησης, όμως δεν απαιτείται διακοπή της αν γίνει μία δόση πριν αυτή γίνει αντιληπτή. Συνιστάται η ολοκλήρωση του σχήματος με τις υπόλοιπες δόσεις όταν ολοκληρωθεί η εγκυμοσύνη.

Β. Κύηση

  1. Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση κατά τη διάρκεια της κύησης. Το εμβόλιο της γρίπης γίνεται οποιαδήποτε στιγμή κατά τη διάρκεια της κύησης. Επίσης, συστήνεται να εμβολιάζονται για τη γρίπη και όλοι όσοι πρόκειται να έλθουν σε επαφή (μέλη οικογένειας, φροντιστές) με βρέφη μικρότερα των 6 μηνών.
  2. Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτη (TdaP): Μία δόση μεταξύ 27ης και 36ης εβδομάδας, σε κάθε κύηση, όπως προαναφέρθηκε. Καθότι η σύσταση αυτή ενσωματώθηκε πρόσφατα στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (2015), η κάλυψη είναι ακόμα χαμηλή. Αυτό έχει σαν αποτέλεσμα να παρατηρείται αυξανόμενη επίπτωση κρουσμάτων κοκκύτη σε νεογνά.7 Εφιστάται λοιπόν ιδιαίτερα η προσοχή, ιδίως σε όσους επαγγελματίες υγείας εμπλέκονται στην φροντίδα εγκύων, να ενημερωθούν και να τις ενημερώσουν κατάλληλα.

Γ. Ανοσοκατεσταλμένοι (HIV, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, ασπληνία, ανεπάρκεια κλασμάτων συμπληρώματος, νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου/αιμοκάθαρση)

  1. Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως.
  2. Εμβόλια πνευμονιόκοκκου (PCV13 & PPSV23): Μία δόση PCV13 ακολουθούμενη από μία δόση PPSV23 τουλάχιστον δύο μήνες μετά. Αν γίνει πρώτο το PPSV23, τότε το PCV13 γίνεται τουλάχιστον ένα χρόνο μετά. Ακολουθεί και δεύτερη δόση PPSV23 τουλάχιστον 5 χρόνια μετά την πρώτη.
  3. Εμβόλια μηνιγγιτιδόκοκκου (MenACWY ή/και MenB-4C): Άτομα με ανατομική ή λειτουργική ασπληνία, εμμένουσα ανεπάρκεια του συμπληρώματος καθώς και ενήλικες με HIV λοίμωξη συνιστάται να εμβολιάζονται με το τετραδύναμο συζευγμένο εμβόλιο (MenACWY) σε δύο δόσεις, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 2 μηνών, και να επαναλαμβάνουν τον εμβολιασμό κάθε 5 έτη. Οι έχοντες ασπληνία ή ανεπάρκεια συμπληρώματος συνιστάται επίσης να εμβολιάζονται με 2 δόσεις του MenB-4C, με μεσοδιάστημα τουλάχιστον ενός μήνα. Τα δύο εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν και ταυτόχρονα.
  4. Εμβόλιο ορότυπου β αιμόφιλου ινφλουένζας (Hib): Μία δόση σε άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία. Σε άτομα που πρόκειται να υποβληθούν σε σπληνεκτομή, μία δόση το αργότερο 14 ημέρες πριν την προγραμματισμένη επέμβαση. Σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση μυελού των οστών συνιστάται ο εμβολιασμός τους με τρεις δόσεις Hib, απέχουσες τουλάχιστον έναν μήνα μεταξύ τους,  6-12 μήνες μετά την επιτυχή επέμβαση, ακόμα κι αν είχαν εμβολιαστεί στο παρελθόν. Δεν συνιστάται ο εμβολιασμός των HIV ασθενών, καθώς η πιθανότητα να εμφανίσουν λοίμωξη από Hib είναι μικρή.
  5. Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Ειδικά για τους ανοσοκατεσταλμένους που θα εμβολιαστούν για την ηπατίτιδα Β, πρέπει να χρησιμοποιηθεί εμβόλιο με αυξημένη δόση αντιγόνου 40 μg/ml σε τρεις (0,1 και 6 μήνες) ή τέσσερις  (0,1,2 και 6 μήνες) δόσεις.
    ΠΡΟΣΟΧΗ: Αντενδείκνυνται ΟΛΑ τα ζωντανά εμβόλια (MMR, VAR, έρπητα ζωστήρα) σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς, ΕΚΤΟΣ από τους ασθενείς με HIV λοίμωξη υπό αντιρετροϊκή αγωγή και CD4 count > 200/μl, οι οποίοι μπορούν να εμβολιαστούν κανονικά για ιλαρά-παρωτίτιδα-ερυθρά και ανεμευλογιά.

Δ. Χρόνιοι ασθενείς με διαβήτη, καρδιαγγειακή νόσο, πνευμονοπάθεια, ρευματικές νόσους – Αλκοολικοί – Συστηματικοί καπνιστές

  1. Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως.
  2. Απλό πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PPSV23): Μία δόση.

Ε. Χρόνια ηπατική νόσος

  1. Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA): Γίνεται σε δύο δόσεις, με την δεύτερη να ακολουθεί 6-18 μήνες μετά την πρώτη.
  2. Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Σε τρεις δόσεις, όπως προαναφέρθηκε.

ΕΠΙΜΕΡΟΥΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ

Εδώ αναφέρονται οι συστάσεις του Εθνικού Προγράμματος Εμβολιασμών Ενηλίκων που δεν ομαδοποιούνται στις παραπάνω κατηγορίες. Ισχύουν και όλα τα παραπάνω όταν συντρέχουν οι αντίστοιχες προϋποθέσεις.

Α. Επαγγελματίες υγείας και εργαζόμενοι σε χώρους περίθαλψης

  1. Εμβόλιο γρίπης: Μία δόση ετησίως
  2. Εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR): Δύο δόσεις με μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών, εφόσον δεν υπάρχει εργαστηριακά επιβεβαιωμένη ανοσία.
  3. Εμβόλια μηνιγγιτιδόκοκκου (MenACWY και MenB-4C): Μία δόση MenACWY και δύο δόσεις MenB-4C στο προσωπικό εργαστηρίων που ασχολούνται με την καλλιέργεια στελεχών μηνιγγιτιδόκοκκου
  4. Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA): Γίνεται σε δύο δόσεις, με την δεύτερη να ακολουθεί 6-18 μήνες μετά την πρώτη
  5. Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Σε τρεις δόσεις, όπως προαναφέρθηκε.

Β. Άνδρες που έχουν σεξουαλικές επαφές με άνδρες

  1. Εμβόλιο ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV): Τρεις δόσεις μέχρι την ηλικία των 26 ετών.
  2. Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA): Γίνεται σε δύο δόσεις, με την δεύτερη να ακολουθεί 6-18 μήνες μετά την πρώτη
  3. Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)*: Σε τρεις δόσεις, όπως προαναφέρθηκε.

DISCLAIMER-ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

1. Ο παρών οδηγός δεν έχει σκοπό να υποκαταστήσει το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού Ενηλίκων 2017 αλλά να συμβάλλει στην μεγαλύτερη διάδοσή του, πράγμα που σημαίνει ότι δεν είναι εξαντλητικός. Ο ενδιαφερόμενος αναγνώστης καλείται να ανατρέξει στο πλήρες πρόγραμμα αν θέλει να ενημερωθεί για το σύνολο των ενδείξεων.

2. Όλα τα προτεινόμενα εμβόλια καλύπτονται από το ασφαλιστικό σύστημα για τις αναφερόμενες ενδείξεις. Η συνταγογράφησή τους από τους γενικούς/οικογενειακούς ιατρούς και τους παθολόγους είναι όχι μόνο δικαίωμα αλλά και υποχρέωση του ιατρού, καθώς ανήκει στην εθνική στρατηγική για την προληπτική ιατρική. Εντούτοις, οποιοσδήποτε μπορεί να κάνει όποιο από τα παραπάνω εμβόλια επιθυμεί, ακόμα κι αν δεν ανήκει στις αναφερόμενες ομάδες, με την διαφορά ότι θα επωμιστεί το αντίστοιχο κόστος.

3. Ο κανόνας λέει ότι όλα τα απενεργοποιημένα εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν ταυτόχρονα ή με οποιαδήποτε χρονική απόσταση μεταξύ τους και με τα ζωντανά. Επίσης, τα ζωντανά (ιλαράς και ανεμευλογιάς) μπορούν να γίνουν ταυτόχρονα· αν δεν γίνουν, τότε απαιτείται μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών για να μην υπονομευθεί η ανοσοαπάντηση στο πρώτο εμβόλιο από το δεύτερο. Εξαίρεση αποτελούν τα εμβόλια του πνευμονιόκοκκου (τηρούνται τα ελάχιστα μεσοδιαστήματα που αναφέρονται παραπάνω) και ο συνδυασμός του MenACWY  με το TdaP, για τα οποία συνιστάται μεσοδιάστημα τουλάχιστον 28 ημερών, αν δεν γίνουν την ίδια μέρα. Το ίδιο διάστημα συνιστάται και μεταξύ PCV13 και MenACWY σε άτομα με λειτουργική ή ανατομική ασπληνία.8

4.* Μέχρι σήμερα δεν έχει καθιερωθεί αναμνηστική δόση (booster) για το εμβόλιο της ηπατίτιδας Β. Η μέχρι στιγμής επιστημονική συναίνεση δείχνει ότι η βασική σειρά προσφέρει προστασία ακόμα και 2 δεκαετίες μετά μέσω κυτταρικής μνήμης, γεγονός που οδήγησε στην αποφυγή της ευρείας υιοθέτησης αναμνηστικής δόσης.9 Καθώς όμως συγκεντρώνονται δεδομένα από περιοχές που συμπληρώνουν 30 χρόνια εμβολιασμών, υπάρχουν φωνές που ζητούν την εισαγωγή booster.10 Κάποιες χώρες το κάνουν ήδη· για παράδειγμα το βρετανικό NHS εμβολιάζει τους εργαζόμενους σ’ αυτό με αναμνηστική δόση κάθε 5 έτη.


ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

Α. Πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες εμβολίων

  1. Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας (Td)
  2. Εμβόλιο τετάνου-διφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτη (TdaP)
  3. Εμβόλιο ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς (MMR)
  4. Εμβόλιο ανεμευλογιάς (VAR)
  5. Εμβόλιο έρπητα ζωστήρα
  6. Εμβόλιο ηπατίτιδας Α (HepA)
  7. Εμβόλιο ηπατίτιδας Β (HepB)
  8. Εμβόλιο γρίπης
  9. Εμβόλιο ιού ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV)
  10. Συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PCV13)
  11. Απλό πολυσακχαριδικό εμβόλιο πνευμονιόκοκκου (PPSV23)
  12. Τετραδύναμο εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου, συζευγμένο (MenACWY)
  13. Εμβόλιο μηνιγγιτιδόκοκκου, ορότυπου Β (MenB-4C)
  14. Εμβόλιο ορότυπου β αιμόφιλου ινφλουένζας (Hib)

B. Αντενδείξεις στον εμβολιασμό και προφυλάξεις11

Εμβόλιο Απόλυτη Αντένδειξη Προφυλάξεις
Τετάνου-Διφθερίτιδας (Τd) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Σύνδρομο Guillain-Barre < 6 εβδομάδες από την χορήγηση εμβολίου με τοξοειδή τετάνου ή διφθερίτιδας.
Ιστορικό αντίδρασης υπερευαισθησίας Arthus μετά από προηγούμενη δόση εμβολίου με τοξοειδές τετάνου ή διφθερίτιδας· αναβάλλατε τον εμβολιασμό μέχρι την παρέλευση τουλάχιστον 10 ετών από την τελευταία δόση εμβολίου με τοξοειδές.
Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Ηπατίτιδας Α Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Ηπατίτιδας Β Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Υπερευαισθησία στη μαγιά
Hib Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
HPV Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Εγκυμοσύνη
Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Γρίπης Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Σύνδρομο Guillain-Barre < 6 εβδομάδες από την χορήγηση αντιγριπικού εμβολίου
Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Σοβαρή αλλεργία στο αυγό, εκτός από εξάνθημα (αγγειοοίδημα, αναπνευστική δυσχέρεια, ζάλη, εμετός, ανάγκη χορήγησης αδρεναλίνης). Σε αυτή την περίπτωση τα εμβόλιο μπορεί να χορηγηθεί από επαγγελματία υγείας με εκπαίδευση στην αναγνώριση και αντιμετώπιση σοβαρών αλλεργικών αντιδράσεων.
Τετραδύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδόκοκκου (MenACWY) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Μηνιγγιτιδόκοκκου ορότυποτυ Β (MenB) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Ιλαράς-Παρωτίτιδας-Ερυθράς (MMR) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Πρόσφατη λήψη προϊόντος αίματος που περιέχει αντισώματα
Εγκυμοσύνη Ιστορικό θρομβοπενίας ή θρομβοπενικής πορφύρας
Γνωστή σοβαρή ανοσοανεπάρκεια (π.χ., λόγω καρκίνου, χημειοθεραπείας, συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μακροχρόνια αγωγή με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή ασθενείς με HIV και σοβαρή ανοσοκαταστολή). Ανάγκη για δοκιμασία φυματίνης ή δοκιμασία απελευθέρωσης ιντερφερόνης-γ.
Οικογενειακό ιστορικό αλλοιωμένης ανοσοεπάρκειας Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Συζευγμένο πνευμονιόκοκκου (PCV13) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή άλλου εμβολίου που περιέχει τοξοειδές της διφθερίτιδας, ή σε κάποιο από τα συστατικά του PCV13 ή όποιουδήποτε άλλου εμβολίου με τοξοειδές διφθερίτιδας Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Απλό πολυσακχαριδικό πνευμονιόκοκκου (PPSV23) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Τετάνου-διφθερίτιδας-ακυτταρικό κοκκύτη (TdaP) Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Σύνδρομο Guillain-Barre < 6 εβδομάδες από την χορήγηση εμβολίου με τοξοειδή τετάνου ή διφθερίτιδας.
Εγκεφαλοπάθεια (π.χ., κώμα, μειωμένο επίπεδο συνείδησης, παρατεταμένοι σπασμοί) που δεν μπορεί να αποδοθεί σε άλλη αιτία, εντός 7 ημερών από την χορήγηση προηγούμενης δόσης DTP, DTaP ή Tdap Προοδευτική ή ασταθής νευρολογική διαταραχή, ανεξέλεγκτες κρίσεις ή προοδευτική εγκεφαλοπάθεια έως ότου καθοριστεί θεραπευτική αγωγή και η κατάσταση σταθεροποιηθεί
Ιστορικό αντίδρασης υπερευαισθησίας Arthus μετά από προηγούμενη δόση εμβολίου με τοξοειδές τετάνου ή διφθερίτιδας· αναβάλλατε τον εμβολιασμό μέχρι την παρέλευση τουλάχιστον 10 ετών από την τελευταία δόση εμβολίου με τοξοειδές.
Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Ανεμευλογιάς Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Πρόσφατη λήψη προϊόντος αίματος που περιέχει αντισώματα
Γνωστή σοβαρή ανοσοανεπάρκεια (π.χ., λόγω καρκίνου, χημειοθεραπείας, συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μακροχρόνια αγωγή με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή ασθενείς με HIV και σοβαρή ανοσοκαταστολή). Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Εγκυμοσύνη Λήψη συγκεκριμένων αντι-ιικών φαρμάκων (ακυκλοβίρη, φαμσικλοβίρη, βαλακυκλοβίρη) 24 ώρες πριν τον εμβολιασμό (αποφύγετε την λήψη αυτών των φαρμάκων για 14 ημέρες μετά τον εμβολιασμό)
Οικογενειακό ιστορικό αλλοιωμένης ανοσοεπάρκειας
Έρπητα Ζωστήρα Σοβαρή αλλεργική αντίδραση (π.χ., αναφυλαξία) σε προηγούμενη δόση του εμβολίου ή σε κάποιο από τα συστατικά του. Οξεία νόσος μέτριας ή μεγάλης σοβαρότητας, με ή χωρίς πυρετό.
Γνωστή σοβαρή ανοσοανεπάρκεια (π.χ., λόγω καρκίνου, χημειοθεραπείας, συγγενής ανοσοανεπάρκεια, μακροχρόνια αγωγή με ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ή ασθενείς με HIV και σοβαρή ανοσοκαταστολή). Λήψη συγκεκριμένων αντι-ιικών φαρμάκων (ακυκλοβίρη, φαμσικλοβίρη, βαλακυκλοβίρη) 24 ώρες πριν τον εμβολιασμό (αποφύγετε την λήψη αυτών των φαρμάκων για 14 ημέρες μετά τον εμβολιασμό)
Εγκυμοσύνη

Γ. ΟΔΟΣ ΧΟΡΗΓΗΣΗΣ 

Η οδός χορήγησης καθορίζεται κατά μέρος από την παρουσία ή όχι ανοσοενισχυτικών ουσίων, τα οποία πρέπει να χορηγούνται ενδομυϊκά για την αποφυγή τοπικού ερεθισμού στον υποδόριο ιστό. Έτσι, όλα τα απενεργοποιημένα εμβόλια (γρίπης, Td, TdaP, PCV13, HepA, HepB, HPV, MenB, MenACWY, Hib) χορηγούνται με ενδομυϊκή ένεση, στον δελτοειδή, ενώ το PPSV13 μπορεί να χορηγηθεί τόσο ενδομυϊκώς όσο και υποδορίως. Αντίθετα, τα ζωντανά εμβόλια (MMR, VAR, έρπητα ζωστήρα), που δεν περιέχουν ανοσοενισχυτικά, είναι προτιμότερο να χορηγούνται υποδορίως (παρότι έχουν άδεια χορήγησης και από τις δύο οδούς), συνήθως στην περιοχή του έξω τρικεφάλου.12 Η υποδόρια χορήγηση πρέπει να προτιμάται πάντα σε άτομα με διαταραχές της πήξης του αίματος (π.χ., αιμορροφιλία) για όσα εμβόλια μπορούν να χορηγηθούν με αυτό τον τρόπο, προκειμένου να αποφευχθεί η δημιουργία αιματώματος στον μυ εξαιτίας του μηχανικού τραυματισμού του από την βελόνα.13

Δ. ΣΥΝΗΘΙΣΜΕΝΕΣ ΠΑΡΑΝΟΗΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΟ ΕΜΒΟΛΙΟ ΤΗΣ ΙΛΑΡΑΣ (MMR)

  1. Μπορεί να προκαλέσει αυτισμό;
    Όχι._
  2. Μπορεί να μεταδοθεί ο ιός του εμβολίου της ιλαράς από εμβολιασμένο άτομο σε άλλο ευαίσθητο άτομο; (έγκυο, βρέφος, ανοσοκατεσταλμένο κ.ο.κ).
    Όχι. Δεν έχει καταγραφεί ποτέ στα χρονικά μετάδοση του ιού του εμβολίου της ιλαράς από άνθρωπο σε άνθρωπο κάτω από οποιεσδήποτε συνθήκες. Επιπλέον, δεν έχει απομονωθεί ποτέ γενετικό υλικό του εξασθενημένου στελέχους που χρησιμοποιείται στο εμβόλιο από άτομο που νόσησε, αν και εξετάστηκαν χιλιάδες δείγματα από επιδημίες, τοπικά ξεσπάσματα ή μεμονωμένα περιστατικά.14 Δεδομένου ότι το εμβόλιο χρησιμοποιείται για περισσότερα από 50 χρόνια και οι δόσεις που έχουν χορηγηθεί ανέρχονται σε πολλές εκατοντάδες εκατομμύρια, συνάγεται ότι αυτού του είδους η μετάδοση είναι αδύνατη. Δεν ισχύει όμως το ίδιο για το εμβόλιο της ανεμευλογιάς, για το οποίο υπάρχει το σπάνιο ενδεχόμενο να μεταδοθεί ο ιός σε ανοσοκατεσταλμένο άτομο εφόσον ο εμβολιαζόμενος εμφανίσει εξάνθημα (κάτι επίσης σπάνιο). Γι΄ αυτό και αποφεύγεται το συνδυαστικό εμβόλιο MMRV (ιλαράς-παρωτίτιδας-ερυθράς-ανεμευλογιάς) όταν υπάρχει τέτοιο θέμα, ή δίνονται ειδικές οδηγίες προφύλαξης.
  3. Δεν γνωρίζω αν έχω νοσήσει στο παρελθόν ή αν έχω εμβολιαστεί. Υπάρχει πρόβλημα να κάνω εκ νέου το εμβόλιο;
    Όχι. Δεν υπάρχει καμία αντένδειξη στην χορήγηση του εμβολίου σε άτομο που είτε έχει εμβολιαστεί στο παρελθόν είτε έχει περάσει την ασθένεια. Αν υπάρχει αβεβαιότητα, συστήνεται ο επανεμβολιασμός.
  4. Τι παρενέργειες υπάρχουν αν γίνει η δεύτερη δόση εκτάκτως σε μικρότερη ηλικία από τα 4-6 έτη που ορίζει το Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμού; Πόσο μας καλύπτει η πρώτη δόση;
    Δεν υπάρχουν παρενέργειες από την επιτάχυνση της δεύτερης δόσης. Για την ακρίβεια, το ελάχιστο μεσοδιάστημα μεταξύ των δόσεων είναι οι 4 εβδομάδες, κι αυτό όχι για λόγους ασφαλείας αλλά για λόγους αποτελεσματικότητας (με μικρότερο μεσοδιάστημα υπάρχει η πιθανότητα να αμβλυνθεί η απάντηση του ανοσοποιητικού στην πρώτη δόση). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι η δεύτερη δόση του εμβολίου δεν είναι αναμνηστική· γίνεται για να καλύψει το 5-7% των ατόμων που δεν αποκτούν ανοσία από την πρώτη δόση. Από αυτούς, το 80% θα απαντήσει στην δεύτερη, έτσι που η συνολική αποτελεσματικότητα του εμβολίου ανέρχεται στο 99%.15 Άρα η πρώτη δόση είτε μας καλύπτει απόλυτα είτε καθόλου. Όλα ή τίποτα.

Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης: 23/9/2017


ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Monthly measles monitoring, May 2017 [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control. 2017 [cited 29 July 2017]. Available from: https://ecdc.europa.eu/en/news-events/monthly-measles-monitoring-may-2017

2. Updated Recommendations for Use of Tetanus Toxoid, Reduced Diphtheria Toxoid and Acellular Pertussis Vaccine (Tdap) in Pregnant Women and Persons Who Have or Anticipate Having Close Contact with an Infant Aged <12 Months — Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011 [Internet]. Cdc.gov. 2017 [cited 31 July 2017]. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6041a4.htm

3. Number of rubella cases by month and notification rate (cases per million) by country, May 2016 to April 2017, EU/EEA countries [Internet]. European Centre for Disease Prevention and Control. 2017 [cited 29 July 2017]. Available from: https://ecdc.europa.eu/en/publications-data/table-number-rubella-cases-month-and-notification-rate-cases-million-country-may

4. Ιλαρά. Επιδημιολογικά δεδομένα στη χώρα μας (2004-2014) και πρόληψη | HCDCP [Internet]. Www2.keelpno.gr. 2017 [cited 29 July 2017]. Available from: http://www2.keelpno.gr/blog/?p=6361

5. Pavlopoulou I, Daikos G, Tzivaras A, Bozas E, Kosmidis C, Tsournakas C et al. Medical and Nursing Students with Suboptimal Protective Immunity against Vaccine-Preventable Diseases. Infection Control & Hospital Epidemiology. 2009;30(10):1006-1011.

6. Kennedy P, Cohrs R. Varicella-zoster virus human ganglionic latency: a current summary. Journal of Neurovirology. 2010;16(6):411-418.

7. Makis A, Grammeniatis V, Galati C, Kostara P, Petridou E, Gartzonika C et al. Emerging cases of pertussis among early infants born to unvaccinated mothers, an infectious disease long absent in Northwestern Greece. Mediterranean Journal of Hematology and Infectious Diseases. 2017;9(1):e2017043.

8. ACIP Timing and Spacing Guidelines for Immunization | Recommendations | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2017 [cited 3 August 2017]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/timing.html#t-03

9. Leuridan E, Van Damme P. Hepatitis B and the Need for a Booster Dose. Clinical Infectious Diseases. 2011;53(1):68-75.

10. Lao T. Long-term persistence of immunity after hepatitis B vaccination: Is this substantiated by the literature?. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2017;13(4):918-920.

11. ACIP Contraindications Guidelines for Immunization | Recommendations | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2017 [cited 3 August 2017]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/contraindications.html#t-01

12. ACIP Vaccine Administration Guidelines for Immunization | Recommendations | CDC [Internet]. Cdc.gov. 2017 [cited 3 August 2017]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/hcp/acip-recs/general-recs/administration.html

13. Plotkin S, Orenstein W, Offit P. Plotkin’s vaccines. 6th ed. Elsevier; 2013.

14. Greenwood K, Hafiz R, Ware R, Lambert S. A systematic review of human-to-human transmission of measles vaccine virus. Vaccine. 2016;34(23):2531-2536

15. Herrera OR, Thornton TA, Helms RA, Foster SL. MMR Vaccine: When Is the Right Time for the Second Dose? J Pediatr Pharmacol Ther 2015 Mar-Apr;20(2):144-148.

Advertisements

One comment