Η ιστορία της δημόσιας υγείας είναι γεμάτη παραδείγματα όπου τα εμβόλια έχουν μεταμορφώσει δραματικά το τοπίο των λοιμωδών νοσημάτων, οδηγώντας σε σημαντικές μειώσεις της νοσηρότητας και της θνησιμότητας. Ωστόσο, η περίπτωση του προγράμματος εμβολιασμού κατά της ανεμοβλογιάς στη Δημοκρατία της Κορέας (Νότια Κορέα) παρουσιάζει ένα φαινομενικά αντιφατικό και πολύπλοκο επιδημιολογικό αίνιγμα. Το παράδοξο έγκειται στην ταυτόχρονη αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης και του αριθμού των δηλωθέντων κρουσμάτων ανεμοβλογιάς από το 2005 και έπειτα. Αυτή η κατάσταση έρχεται σε πλήρη αντίθεση με την εμπειρία άλλων χωρών υψηλού εισοδήματος, όπου η εισαγωγή του εμβολίου οδήγησε σε ταχείες και διαρκείς μειώσεις της επίπτωσης της νόσου.

Για να ποσοτικοποιηθεί το μέγεθος αυτού του παραδόξου, είναι απαραίτητο να εξεταστούν τα επίσημα δεδομένα. Το εμβόλιο κατά της ανεμοβλογιάς εντάχθηκε στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) της Νότιας Κορέας το 2005, με σύσταση για μία μόνο δόση σε βρέφη ηλικίας 12-15 μηνών. Το πρόγραμμα πέτυχε εξαιρετικά υψηλά ποσοστά κάλυψης, φτάνοντας το 96,3% το 2019.¹ Παρά την επιτυχία αυτή, ο αριθμός των δηλωθέντων κρουσμάτων δεν μειώθηκε. Αντιθέτως, τα δεδομένα από το Κορεατικό Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (KCDC) αποκαλύπτουν μια ανησυχητική ανοδική τάση. Ο δείκτης επίπτωσης αυξήθηκε από 22,5 κρούσματα ανά 100.000 άτομα το 2006 σε 154,8 κρούσματα ανά 100.000 το 2017, δηλαδή κατά επτά φορές.² Σε απόλυτους αριθμούς, τα δηλωθέντα κρούσματα αυξήθηκαν από 11.207 το 2006 σε πάνω από 80.000 το 2019, λίγο πριν η πανδημία COVID-19 αλλάξει τα πρότυπα μετάδοσης των αναπνευστικών ιών.^3-5

Μια επιφανειακή ερμηνεία αυτών των αριθμών θα μπορούσε να οδηγήσει σε εσφαλμένα συμπεράσματα σχετικά με την αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού, μια πρόταση που μάλλον είναι περισσότερο ευγενική από όσο χρειάζεται για να περιγράψει το όργιο παραπληροφόρησης που λαμβάνει χώρα σε κλειστές (ή και όχι τόσο κλειστές) ομάδες των social media. Ωστόσο, όπως συμβαίνει συνήθως, η πραγματικότητα τείνει να είναι πολύ πιο σύνθετη. Η παρούσα έκθεση έχει ως σκοπό να αποδομήσει αυτό το επιδημιολογικό παράδοξο, παρέχοντας μια εκτεταμένη και τεκμηριωμένη ανάλυση των παραγόντων που συμβάλλουν σε αυτήν την αντιφατική τάση. Η ανάλυση θα επικεντρωθεί σε τέσσερις κύριους τομείς:

• στατιστικές ανωμαλίες (artifacts) που προκύπτουν από τις αλλαγές στο σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης,
• εγγενείς περιορισμοί της στρατηγικής εμβολιασμού με μία δόση,
• τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των στελεχών του εμβολίου που χρησιμοποιούνται στη χώρα, και
• οι υποκείμενες επιδημιολογικές δυναμικές του πληθυσμού. .

Μέσω αυτής της προσέγγισης, θα δοθεί μια ολοκληρωμένη και επιστημονικά τεκμηριωμένη απάντηση στο ερώτημα γιατί τα κρούσματα ανεμοβλογιάς στη Νότια Κορέα φαίνονταν να είναι περισσότερα μετά από 15 χρόνια μαζικών εμβολιασμών (Πίνακας 1).

Πίνακας 1: Δηλωθείσα Επίπτωση Ανεμοβλογιάς και Εμβολιαστική Κάλυψη στη Νότια Κορέα (2006-2019)

Έτος	Δηλωθέντα Κρούσματα Ανεμοβλογιάς (αριθμός)	Δείκτης Επίπτωσης (ανά 100.000)	Εμβολιαστική Κάλυψη (%) για παιδιά 2 ετών
2006	11.207	22,5	~70% (προ-ΕΠΕ εκτίμηση)
2007	14.649	29,8	>90%
2008	23.957	48,6	>90%
2009	27.674	56,0	>90%
2010	37.362	75,3	>90%
2011	44.440	89,1	>95%
2012	27.763	55,4	98,9
2013	32.227	64,0	>95%
2014	44.430	87,7	>95%
2015	46.330	90,9	>95%
2016	54.060	105,8	97,5
2017	80.092	154,8	97,7
2018	96.467	–	97,7
2019	~80.000-90.000	–	96,3

Σημείωση: Τα δεδομένα έχουν συντεθεί από πολλαπλές πηγές.^1,2,6 Η εμβολιαστική κάλυψη αναφέρεται στο ποσοστό των παιδιών που έχουν λάβει τουλάχιστον μία δόση του εμβολίου. Η εκτίμηση για το 2006 είναι προσεγγιστική, καθώς το πρόγραμμα ΕΠΕ μόλις είχε ξεκινήσει.

Υπάρχουν τα ψέματα, τα καταραμένα ψέματα και η στατιστική

Ο πιο σημαντικός, αλλά συχνά παραβλεπόμενος, παράγοντας που εξηγεί τη δραματική φαινομενική αύξηση των κρουσμάτων ανεμοβλογιάς στη Νότια Κορέα είναι μια θεμελιώδης αλλαγή στον τρόπο συλλογής και αναφοράς των δεδομένων, η οποία συνέπεσε ακριβώς με την έναρξη του εθνικού προγράμματος εμβολιασμού. Η σύγκριση των αριθμών πριν και μετά το 2005 δεν είναι απλώς παραπλανητική· είναι επιστημονικά αβάσιμη, καθώς τα δύο σύνολα δεδομένων προέρχονται από ριζικά διαφορετικά συστήματα επιτήρησης.

Πριν από τον Ιούλιο του 2005, η ανεμοβλογιά στη Νότια Κορέα παρακολουθούνταν μέσω ενός «συστήματος επιτήρησης-φρουρού για παιδιατρικά μεταδοτικά νοσήματα» (pediatric communicable diseases sentinel surveillance system).⁷ Τα συστήματα-φρουροί, από τη φύση τους, δεν αποσκοπούν στην καταγραφή κάθε μεμονωμένου κρούσματος σε εθνικό επίπεδο. Αντ’ αυτού, βασίζονται σε ένα δίκτυο επιλεγμένων ιατρείων, κλινικών ή νοσοκομείων που αναφέρουν εθελοντικά τα κρούσματα που διαγιγνώσκουν. Ο στόχος τους είναι να ανιχνεύουν τάσεις, εποχικότητα και επιδημικές εξάρσεις, και όχι να παρέχουν έναν ακριβή απόλυτο αριθμό κρουσμάτων. Κατά συνέπεια, τα συστήματα αυτά είναι γνωστό ότι υποκαταγράφουν σημαντικά την πραγματική επίπτωση μιας κοινής νόσου όπως η ανεμοβλογιά. Μελέτες της περιόδου εκείνης σημειώνουν ότι δεν υπάρχουν αξιόπιστες στατιστικές για την εμβολιαστική κάλυψη ή την επίπτωση της νόσου πριν από το 2005. Επομένως, οποιοσδήποτε αριθμός κρουσμάτων από την περίοδο προ του 2005 είναι μια σημαντική υποεκτίμηση της πραγματικής επιδημιολογικής εικόνας.

Τον Ιούλιο του 2005, η κυβέρνηση της Νότιας Κορέας προέβη σε δύο ταυτόχρονες και κρίσιμες αλλαγές πολιτικής:

1. Το εμβόλιο της ανεμοβλογιάς εντάχθηκε στο Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών, καθιστώντας το καθολικό και δωρεάν για τα βρέφη.¹
2. Η ανεμοβλογιά χαρακτηρίστηκε ως «υποχρεωτικώς δηλούμενο λοιμώδες νόσημα κατηγορίας ΙΙ».⁸

Αυτή η δεύτερη αλλαγή μεταμόρφωσε πλήρως το σύστημα επιτήρησης. Η δήλωση των κρουσμάτων ανεμοβλογιάς κατέστη υποχρεωτική από τον νόμο για όλους τους ιατρούς, τους ιατρούς της ανατολικής ιατρικής, τους επικεφαλής των δημόσιων κέντρων υγείας και τους διοικητές των στρατιωτικών μονάδων. Η δήλωση έπρεπε να γίνεται άμεσα μέσω ενός κεντρικού, διαδικτυακού συστήματος αναφοράς στο KCDC.² Αυτή η μετάβαση από ένα παθητικό, δειγματοληπτικό σύστημα-φρουρό σε ένα ενεργητικό, υποχρεωτικό και εθνικό σύστημα σχεδιάστηκε για να συλλέξει ένα πολύ μεγαλύτερο ποσοστό των πραγματικών κρουσμάτων.

Συνεπώς, η επταπλάσια αύξηση της δηλωθείσας επίπτωσης μεταξύ 2006 και 2017 δεν αντικατοπτρίζει μια πραγματική αύξηση της μετάδοσης της νόσου στον πληθυσμό, αλλά κυρίως την αυξημένη ευαισθησία και πληρότητα του νέου συστήματος επιτήρησης. Η αλλαγή αυτή δημιούργησε μια στατιστική ανωμαλία, όπου η «γραμμή βάσης» (baseline) με την οποία συγκρίνεται η μετά-εμβολιαστική περίοδος είναι τεχνητά χαμηλή. Ουσιαστικά, το πρόγραμμα εμβολιασμού αξιολογείται έναντι ενός προτύπου που δεν αποτύπωνε ποτέ την πραγματική επίπτωση της νόσου. Μελέτες αναγνωρίζουν ότι η αύξηση των δηλωθέντων κρουσμάτων θα μπορούσε να αποδοθεί στην «αυξανόμενη ευαισθητοποίηση των ιατρών και στην ενισχυμένη νομική ευθύνη για τη δήλωση των υποχρεωτικώς δηλούμενων κρουσμάτων».³

Η χρονική σύμπτωση αυτών των δύο πολιτικών –η καθολική ανοσοποίηση και η υποχρεωτική δήλωση– δημιούργησε μια τέλεια καταιγίδα παραπληροφόρησης. Οι αρχές δημόσιας υγείας και το κοινό περίμεναν να δουν τα οφέλη του εμβολιασμού στα δεδομένα, αλλά η ταυτόχρονη αλλαγή στη μέθοδο συλλογής των δεδομένων όχι μόνο απέκρυψε τον πραγματικό, πιο μέτριο αντίκτυπο του εμβολίου, αλλά δημιούργησε και την ψευδή εντύπωση μιας επιδεινούμενης επιδημίας. Αυτό υπογραμμίζει ένα κρίσιμο δίδαγμα στην αξιολόγηση προγραμμάτων δημόσιας υγείας: η αποτυχία συνυπολογισμού των αλλαγών στη μεθοδολογία μέτρησης μπορεί να οδηγήσει σε εντελώς λανθασμένα συμπεράσματα. Το πραγματικό επιστημονικό ερώτημα δεν είναι «Γιατί αυξήθηκαν τα κρούσματα;», αλλά «Γιατί το πρόγραμμα εμβολιασμού με μία δόση ήταν ανεπαρκές για τον έλεγχο της μετάδοσης της ανεμοβλογιάς στη Νότια Κορέα, οδηγώντας σε επίμονα υψηλούς δείκτες επίπτωσης που πλέον καταγράφονται με μεγαλύτερη ακρίβεια από το σύστημα επιτήρησης;».

Οι περιορισμοί της στρατηγικής μονής δόσης

Ακόμη και μετά την απομυθοποίηση της φαινομενικής αύξησης των κρουσμάτων ως στατιστικό παράδοξο, παραμένει το γεγονός ότι η μετάδοση της ανεμοβλογιάς στη Νότια Κορέα συνεχίζεται σε υψηλά επίπεδα, παρά την σχεδόν καθολική εμβολιαστική κάλυψη. Η κύρια αιτία αυτής της αποτυχίας ελέγχου της νόσου έγκειται στην απόφαση της χώρας να υιοθετήσει και να διατηρήσει μια στρατηγική εμβολιασμού με μία μόνο δόση. Η διεθνής εμπειρία και πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει ότι ένα σχήμα μίας δόσης, αν και μειώνει τη σοβαρότητα της νόσου, είναι ανεπαρκές για τη διακοπή της κυκλοφορίας του ιού.

Η αποτελεσματικότητα του εμβολίου (Vaccine Effectiveness – VE) με μία δόση στη Νότια Κορέα έχει αποδειχθεί μέτρια και φθίνουσα με την πάροδο του χρόνου. Σε μια μελέτη περιπτώσεων-μαρτύρων διαπιστώθηκε προσαρμοσμένη συνολική VE της τάξης του μόλις 54%.⁹ Μια πιο πρόσφατη και εκτενής αναδρομική μελέτη παρατήρησης που συμπεριέλαβε όλα τα παιδιά που γεννήθηκαν το 2011, παρείχε μια πιο λεπτομερή εικόνα: η αποτελεσματικότητα του εμβολίου κατά οποιασδήποτε μορφής ανεμοβλογιάς ήταν 86,1% κατά το πρώτο έτος μετά τον εμβολιασμό, αλλά έπεσε σε μια συνολική VE 49,9% κατά την εξαετή περίοδο παρακολούθησης. Αυτό αντιστοιχεί σε ετήσια μείωση της VE κατά 7,2%.¹⁰ Αυτές οι τιμές είναι σημαντικά χαμηλότερες από την αποτελεσματικότητα 82-85% που αναφέρεται συνήθως στη διεθνή βιβλιογραφία για μία δόση εμβολίου στελέχους Oka.³

Η μέτρια αποτελεσματικότητα μπορεί να αναλυθεί σε δύο βασικές συνιστώσες:

1. Πρωτογενής Αποτυχία του Εμβολίου: Αυτό συμβαίνει όταν το εμβόλιο αποτυγχάνει να προκαλέσει επαρκή αρχική ανοσολογική απόκριση. Το άτομο παραμένει ευάλωτο στη λοίμωξη από την πρώτη στιγμή. Μια μελέτη μαθηματικής μοντελοποίησης που χρησιμοποίησε κορεατικά δεδομένα εκτίμησε ότι το ποσοστό πρωτογενούς αποτυχίας στη Νότια Κορέα είναι εντυπωσιακά υψηλό, στο 38,9%.⁴ Αυτό σημαίνει ότι σχεδόν 4 στα 10 εμβολιασμένα παιδιά δεν αναπτύσσουν προστατευτική ανοσία από την αρχή, δημιουργώντας μια τεράστια δεξαμενή ευάλωτων ατόμων μέσα στον «προστατευμένο» πληθυσμό.
2. Δευτερογενής Αποτυχία του Εμβολίου (Φθίνουσα Ανοσία): Αυτό συμβαίνει όταν η ανοσία που προκαλείται από το εμβόλιο εξασθενεί με την πάροδο του χρόνου. Το ίδιο μοντέλο εκτίμησε ότι η μέση διάρκεια προστασίας από μία μόνο δόση είναι 21,4 έτη.⁴ Ωστόσο, η προστασία δεν είναι απόλυτη κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου. Η φθίνουσα ανοσία σημαίνει ότι τα παιδιά που εμβολιάζονται σε ηλικία 12-15 μηνών γίνονται όλο και πιο ευάλωτα καθώς φτάνουν στην ηλικία του δημοτικού σχολείου, ένα περιβάλλον με υψηλή πυκνότητα επαφών και ιδανικές συνθήκες για τη μετάδοση του ιού.

Η άμεση συνέπεια της μέτριας VE και της φθίνουσας ανοσίας είναι το υψηλό ποσοστό λοιμώξεων “breakthrough”, δηλαδή λοιμώξεων που συμβαίνουν σε άτομα που έχουν εμβολιαστεί στο παρελθόν. Τα δεδομένα από τη Νότια Κορέα δείχνουν ότι η συντριπτική πλειονότητα των παιδιατρικών κρουσμάτων ανεμοβλογιάς είναι breakthrough varicella. Σε μια χαρακτηριστική μελέτη 152 παιδιατρικών ασθενών, οι 139 (91%) είχαν εμβολιαστεί.⁹ Αν και αυτά τα κρούσματα είναι συχνά ηπιότερα σε σχέση με τη φυσική νόσο (με λιγότερα εξανθήματα και χαμηλότερο πυρετό), τα άτομα αυτά είναι μεταδοτικά και μπορούν να συντηρήσουν επιδημικές εξάρσεις, ιδιαίτερα σε σχολικά περιβάλλοντα.

Η στρατηγική της μίας δόσης δημιούργησε μεγάλο πληθυσμό ατόμων με μερική, μη-αποστειρωτική ανοσία. Αυτή η ομάδα είναι αρκετά μεγάλη για να αποτρέψει τα σοβαρά αποτελέσματα της νόσου (νοσηλεία, θάνατος), αλλά όχι αρκετά μεγάλη για να σταματήσει την κυκλοφορία του ιού. Το αποτέλεσμα είναι μια επίμονη, υποβόσκουσα ενδημική κατάσταση αντί για τον έλεγχο ή την εξάλειψη της νόσου. Αυτό αποδεικνύει ότι η στρατηγική δημόσιας υγείας που εστιάζει αποκλειστικά στην πρόληψη της σοβαρής νόσου δεν είναι ταυτόσημη με μια στρατηγική για τη διακοπή της μετάδοσης. Η πολιτική της Νότιας Κορέας πέτυχε το πρώτο, αλλά απέτυχε στο δεύτερο, οδηγώντας στους παράδοξα υψηλούς αριθμούς κρουσμάτων.

Πίνακας 2: Αποτελεσματικότητα του Εμβολίου (VE) ανά Δοσολογία και Χρόνο από τον Εμβολιασμό (Συγκριτικά Δεδομένα)

Μελέτη/Χώρα	Δόσεις	VE κατά πάσης μορφής Ανεμοβλογιάς (%)	VE κατά Σοβαρής Ανεμοβλογιάς (%)	Χρόνος από τον Εμβολιασμό
Νότια Κορέα 10	1	86,1	–	1 έτος μετά τον εμβολιασμό
Νότια Κορέα 10	1	49,9 (συνολική)	66,3 (συνολική)	6 έτη μετά τον εμβολιασμό
ΗΠΑ 11	1	82 (συνδυασμένη εκτίμηση)	~100	Διάφορα
ΗΠΑ 11	2	92-98 (συνδυασμένη εκτίμηση)	100	Διάφορα

Μήπως φταίει το εμβόλιο;

Πέρα από την υποβέλτιστη στρατηγική της μίας δόσης, η αποτελεσματικότητα του συγκεκριμένου τύπου εμβολίου που χρησιμοποιείται ευρέως στη Νότια Κορέα έχει αποτελέσει αντικείμενο επιστημονικής έρευνας και συζήτησης. Ενώ τα περισσότερα εμβόλια παγκοσμίως βασίζονται στο στέλεχος Oka, στη Νότια Κορέα έχει χρησιμοποιηθεί εκτενώς ένα εγχώριο εμβόλιο που βασίζεται στο στέλεχος MAV/06. Ωστόσο, παρότι αρχικά είχε υποτεθεί ότι τα εμβόλια που βασίζονται σε αυτό το στέλεχος είναι λιγότερο αποτελεσματικά, νεότερες έρευνες δεν υποστηρίζουν το συμπέρασμα ότι το στέλεχος MAV/06 είναι εγγενώς κατώτερο. Μια μελέτη του 2016 διαπίστωσε ότι, ενώ η ανοσία εξασθενεί μετά από μία μόνο δόση, το εμβόλιο MAV/06 «δεν είναι κατώτερο από το εμβόλιο Oka στην παροχή ανοσίας» και ότι προκαλεί διασταυρούμενη ανοσία έναντι του στελέχους Oka. Επιπλέον, πιο πρόσφατες κλινικές δοκιμές νεότερων εμβολίων που βασίζονται στο στέλεχος MAV/06 έχουν αποδείξει μη-κατωτερότητα σε σύγκριση με ένα κορυφαίο εμβόλιο στελέχους Oka. ^12-14

Όλα δείχνουν ότι το θεμελιώδες πρόβλημα είναι η στρατηγική της μίας δόσης και όχι απαραίτητα το ίδιο το στέλεχος του εμβολίου. Η εξασθένηση της ανοσίας και οι breakthrough λοιμώξεις είναι αναμενόμενα αποτελέσματα του προγράμματος μονής δόσης, ανεξαρτήτως του στελέχους που χρησιμοποιείται. Επομένως, ενώ η επιλογή του στελέχους μπορεί να είναι ένας δευτερεύων παράγοντας, η συντριπτική πλειοψηφία των στοιχείων δείχνει ότι η αποτυχία ελέγχου της ανεμοβλογιάς στη Νότια Κορέα οφείλεται κυρίως στην ανεπάρκεια μιας πολιτικής που δεν περιλαμβάνει μια δεύτερη, αναμνηστική δόση.

Επιδημιολογικές Μετατοπίσεις σε Επίπεδο Πληθυσμού

Ένα κοινό αποτέλεσμα των παιδικών προγραμμάτων εμβολιασμού είναι η μετατόπιση της μέσης ηλικίας εμφάνισης της λοίμωξης σε μεγαλύτερες ηλικιακές ομάδες. Αυτό ακριβώς συνέβη και στη Νότια Κορέα. Πριν από το πρόγραμμα, η ανεμοβλογιά ήταν κυρίως νόσος της προσχολικής ηλικίας. Ωστόσο, τα δεδομένα μετά το 2005 δείχνουν μια σαφή μετατόπιση της αιχμής της επίπτωσης από τα 4 έτη (περίοδος 2006-2009) στα 5 και στη συνέχεια στα 6 έτη (περίοδος 2010-2017).²

Αυτή η ηλικιακή μετατόπιση δεν είναι απλώς μια στατιστική παρατήρηση αλλά έχει πρακτικές συνέπειες για τον έλεγχο της νόσου. Αντανακλά το γεγονός ότι το εμβόλιο παρέχει προστασία για μερικά χρόνια μετά τη χορήγησή του σε ηλικία 12-15 μηνών. Ωστόσο, καθώς η ανοσία εξασθενεί, τα παιδιά γίνονται ξανά ευάλωτα ακριβώς τη στιγμή που εισέρχονται στο δημοτικό σχολείο. Το σχολικό περιβάλλον, με τις μεγάλες τάξεις και τη στενή επαφή μεταξύ των μαθητών, αποτελεί ιδανικό πεδίο για την ταχεία μετάδοση του ιού της ανεμοβλογιάς. Έτσι, το πρόγραμμα εμβολιασμού δημιούργησε άθελά του ένα σενάριο όπου ολόκληρες σειρές παιδιών με φθίνουσα ανοσία εισέρχονται ταυτόχρονα σε ένα περιβάλλον υψηλής μετάδοσης. Πρόκειται για το τέλειο σενάριο για επιδημικές εξάρσεις, οι οποίες είναι πλέον μεγαλύτερες και πιο παρατεταμένες σε σχέση με τις εξάρσεις σε παιδικούς σταθμούς.

Η ανοσία της αγέλης (herd immunity) επιτυγχάνεται όταν ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό του πληθυσμού είναι άνοσο (είτε μέσω νόσησης είτε μέσω εμβολιασμού), με αποτέλεσμα να διακόπτεται η αλυσίδα μετάδοσης και να προστατεύονται έμμεσα και τα μη άνοσα άτομα. Το απαιτούμενο ποσοστό ανοσίας (κατώφλι ανοσίας της αγέλης) είναι υψηλότερο για τα πιο μεταδοτικά νοσήματα. Η ανεμοβλογιά είναι εξαιρετικά μεταδοτική, με βασικό αριθμό αναπαραγωγής (R₀) που μπορεί να φτάσει το 8 ή και υψηλότερα, πράγμα που σημαίνει ότι κάθε κρούσμα μπορεί να μολύνει 8 ή περισσότερα ευάλωτα άτομα σε έναν πλήρως ευπαθή πληθυσμό.

Για να επιτευχθεί ανοσία της αγέλης για την ανεμοβλογιά, απαιτείται ένα πολύ υψηλό ποσοστό πληθυσμιακής ανοσίας, συνήθως πάνω από 90%. Το πρόγραμμα της Νότιας Κορέας απέτυχε να φτάσει και να διατηρήσει αυτό το κατώφλι για τους λόγους που έχουν ήδη αναλυθεί:

• Υψηλή πρωτογενής αποτυχία: Ένα μεγάλο ποσοστό των εμβολιασμένων παιδιών δεν αναπτύσσει ποτέ ανοσία.
• Φθίνουσα δευτερογενής ανοσία: Η δεξαμενή των ευάλωτων ατόμων αναπληρώνεται συνεχώς, όχι μόνο από τα νεογέννητα, αλλά και από τα εμβολιασμένα παιδιά των οποίων η ανοσία έχει εξασθενήσει.

Επιπλέον, ορισμένοι ερευνητές υποστηρίζουν ότι η υποκείμενη δυναμική μετάδοσης του ιού της ανεμοβλογιάς-ζωστήρα (VZV) μπορεί να είναι υψηλότερη στη Νότια Κορέα λόγω κοινωνικών ή περιβαλλοντικών παραγόντων, απαιτώντας ένα ακόμη υψηλότερο επίπεδο πληθυσμιακής ανοσίας για τη διακοπή της μετάδοσης σε σύγκριση με άλλες χώρες όπως η Ταϊβάν.¹⁵ Η συνεχής παρουσία ευάλωτων εμβολιασμένων ατόμων, σε συνδυασμό με τα μη εμβολιασμένα, επιτρέπει στον ιό να συνεχίζει να κυκλοφορεί ευρέως, εμποδίζοντας την επίτευξη του ελέγχου της νόσου

Η εμπειρία της Νότιας Κορέας γίνεται ακόμη πιο διαφωτιστική όταν συγκρίνεται με τα αποτελέσματα των προγραμμάτων εμβολιασμού σε άλλες χώρες που ακολούθησαν διαφορετικές στρατηγικές. Η πιο χαρακτηριστική σύγκριση είναι με τις Ηνωμένες Πολιτείες, οι οποίες αρχικά εφάρμοσαν ένα πρόγραμμα μίας δόσης, αλλά στη συνέχεια το αναθεώρησαν, παρέχοντας έναν σαφή και δοκιμασμένο οδικό χάρτη για την επίλυση του προβλήματος της ανεμοβλογιάς.

Το εμβόλιο εντάχθηκε στο πρόγραμμα εμβολιασμών το 1995 με μία δόση. Αυτό οδήγησε σε μια αρχική, εντυπωσιακή μείωση της επίπτωσης κατά περίπου 90%. Ωστόσο, οι συνεχιζόμενες επιδημικές εξάρσεις σε σχολεία και οι breakthrouh λοιμώξεις οδήγησαν το Αμερικανικό Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) να συστήσει μια δεύτερη, αναμνηστική δόση το 2006. Η μετάβαση σε ένα σχήμα δύο δόσεων είχε δραματικά αποτελέσματα, οδηγώντας σε μια περαιτέρω μείωση των κρουσμάτων κατά 72-85%. Η αποτελεσματικότητα του σχήματος των δύο δόσεων εκτιμάται ότι κυμαίνεται μεταξύ 92% και 98%.¹⁶  

Η εμπειρία των ΗΠΑ παρέχει τη σαφέστερη τεκμηρίωση για την αναγκαιότητα της δεύτερης δόσης. Μια δεύτερη δόση είναι κρίσιμη για δύο λόγους:

1. Αντιμετωπίζει την πρωτογενή αποτυχία του εμβολίου: Δίνει στα άτομα που δεν ανταποκρίθηκαν στην πρώτη δόση (το ~20-40% στην περίπτωση της Κορέας) μια δεύτερη ευκαιρία να αναπτύξουν ανοσία.
2. Καταπολεμά τη δευτερογενή αποτυχία (φθίνουσα ανοσία): Ενισχύει τους τίτλους των αντισωμάτων σε όσους ανταποκρίθηκαν αρχικά, παρέχοντας πιο ισχυρή και μακροχρόνια προστασία. Η χορήγηση της δεύτερης δόσης πριν από την είσοδο στο σχολείο (π.χ. σε ηλικία 4-6 ετών) είναι μια στρατηγική που στοχεύει ειδικά στην αντιμετώπιση του προβλήματος της ηλικιακής μετατόπισης και της φθίνουσας ανοσίας την πιο κρίσιμη στιγμή.   

Η παγκόσμια εμπειρία, και ιδίως αυτή των ΗΠΑ, δείχνει ότι η αποτυχία δεν είναι του εμβολιασμού γενικά, αλλά μιας συγκεκριμένης, υποβέλτιστης εφαρμογής του. Τα προβλήματα που αντιμετωπίζει σήμερα η Νότια Κορέα είναι προβλήματα που οι ΗΠΑ έχουν ήδη λύσει εδώ και πάνω από μια δεκαετία. Μελέτες μοντελοποίησης που εφαρμόστηκαν στα κορεατικά δεδομένα προβλέπουν ότι η υιοθέτηση μιας στρατηγικής δύο δόσεων θα μείωνε τη σωρευτική επίπτωση της ανεμοβλογιάς κατά πάνω από 90% σε σύγκριση με τη μη ύπαρξη εμβολιασμού και κατά πάνω από 80% σε σύγκριση με το τρέχον πρόγραμμα της μίας δόσης. ¹⁷

Συμπεράσματα

Συνοψίζοντας, το παράδοξο της ανεμοβλογιάς στη Νότια Κορέα δεν είναι αποτέλεσμα ενός μεμονωμένου παράγοντα, αλλά η συνδυασμένη επίδραση πολλαπλών, αλληλένδετων ζητημάτων. Η απάντηση στο αρχικό ερώτημα –γιατί τα κρούσματα ήταν «περισσότερα» μετά από 15 χρόνια εμβολιασμών– είναι πολυεπίπεδη:

1. Στατιστική ανωμαλία: Τα κρούσματα φαίνονται δραματικά περισσότερα κυρίως επειδή, από το 2005, καταμετρώνται πολύ πιο αποτελεσματικά και ολοκληρωμένα λόγω της ριζικής αλλαγής στο εθνικό σύστημα επιδημιολογικής επιτήρησης. Η σύγκριση των αριθμών πριν και μετά το 2005 είναι εγγενώς λανθασμένη. Στην πραγματικότητα, τα κρούσματα είναι σημαντικά χαμηλότερα σε σχέση με την περίοδο πριν την εφαρμογή του καθολικού εμβολιασμού, και το σωστό ερώτημα είναι «γιατί δεν έχουν μειωθεί στα επίπεδα που βλέπουμε σε άλλες χώρες;».
2. Ανεπαρκής Στρατηγική: Ο πραγματικός λόγος που οι αριθμοί παραμένουν επίμονα υψηλοί, αντί να μειωθούν δραστικά όπως σε άλλες χώρες, είναι η υιοθέτηση της στρατηγικής μίας δόσης. Αυτή η στρατηγική είναι γνωστό ότι οδηγεί σε μέτρια αποτελεσματικότητα, υψηλά ποσοστά πρωτογενούς αποτυχίας και φθίνουσα ανοσία, επιτρέποντας τη συνεχή κυκλοφορία του ιού μέσω λοιμώξεων.
3. Αμφιλεγόμενη Αποτελεσματικότητα Στελέχους: Το πρόβλημα ενδέχεται να έχει επιδεινωθεί από μια συνεχιζόμενη επιστημονική συζήτηση σχετικά με την αποτελεσματικότητα του εγχώριου στελέχους εμβολίου (MAV/06). Ενώ ορισμένες μελέτες έχουν υποδείξει χαμηλότερη ανοσογονικότητα σε σύγκριση με το διεθνές στέλεχος Oka, άλλες μελέτες δεν έχουν βρει σημαντικές διαφορές, καθιστώντας το έναν αμφιλεγόμενο αλλά πιθανό παράγοντα.
4. Επιδημιολογικές Συνέπειες: Αυτή η αποτυχημένη στρατηγική προκάλεσε ηλικιακή μετατόπιση της νόσου, συγκεντρώνοντας τη μετάδοση στα σχολικά περιβάλλοντα μεταξύ παιδιών με εξασθενημένη ανοσία, καθιστώντας αδύνατη την επίτευξη της ανοσίας της αγέλης.

Η εμπειρία της Νότιας Κορέας αποτελεί μια κρίσιμη μελέτη περίπτωσης στη δημόσια υγεία, που καταδεικνύει ότι η επιτυχία ενός προγράμματος εμβολιασμού δεν εξαρτάται μόνο από την υψηλή κάλυψη, αλλά και από τη σωστή στρατηγική (αριθμός δόσεων) και, ίσως, την επιλογή του αποτελεσματικότερου διαθέσιμου προϊόντος.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Lee YH, Choe YJ, Lee J, et al. Global varicella vaccination programs. Clinical and Experimental Pediatrics. 2022;65(12):555-562. doi:https://doi.org/10.3345/cep.2021.01564
2. Young Hwa Lee, Young June Choe, Cho SI, Ji Hwan Bang, Oh M, Jong Koo Lee. Increasing varicella incidence rates among children in the Republic of Korea: an age–period–cohort analysis. Epidemiology and Infection. 2019;147. doi:https://doi.org/10.1017/s0950268819001389
3. Choi JK, Park SH, Park S, et al. Trends in varicella and herpes zoster epidemiology before and after the implementation of universal one-dose varicella vaccination over one decade in South Korea, 2003–2015. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2019;15(11):2554-2560. doi:https://doi.org/10.1080/21645515.2019.1603985
4. Suh J, Choi JK, Lee J, Sun Hee Park. Estimation of single-dose varicella vaccine effectiveness in South Korea using mathematical modeling. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2022;18(5). doi:https://doi.org/10.1080/21645515.2022.2085468
5. Sung G, Jang J, Lee K. Epidemiologic Investigation of a Varicella Outbreak in an Elementary School in Gyeonggi Province, Republic of Korea. Children. 2025;12(7):949-949. doi:https://doi.org/10.3390/children12070949
6. Oh HS, Bae JM. Vaccination history in elementary school children enrolled in the varicella epidemic investigations held in Jeju-si, Korea in the first half of 2017. Epidemiology and Health. 2017;39:e2017053. doi:https://doi.org/10.4178/epih.e2017053
7. Eun-Young Kim, Chungmin Park, Gyehee Lee, Suyeon Jeong, Jeongsuk Song, Dong-Han Lee . Epidemiological characteristics of varicella outbreaks in the Republic of Korea, 2016-2020. Osong Public Health Res Perspect. 2022;13(2):133-141. doi:https://doi.org/10.24171/j.phrp.2022.0087
8. Sadzot-Delvaux C, Rentier B, Wutzler P, et al. Varicella Vaccination in Japan, South Korea, and Europe. The Journal of Infectious Diseases. 2008;197(Supplement_2):S185-S190. doi:https://doi.org/10.1086/522163
9. Oh SH, Choi EH, Shin SH, et al. Varicella and Varicella Vaccination in South Korea. Plotkin SA, ed. Clinical and Vaccine Immunology. 2014;21(5):762-768. doi:https://doi.org/10.1128/cvi.00645-13
10. Hong K, Sohn S, Choe YJ, et al. Waning Effectiveness of One-dose Universal Varicella Vaccination in Korea, 2011–2018: a Propensity Score Matched National Population Cohort. Journal of Korean Medical Science. 2021;36(36). doi:https://doi.org/10.3346/jkms.2021.36.e222
11. Thomas CA, Shwe T, Bixler D, et al. Two-dose Varicella Vaccine Effectiveness and Rash Severity in Outbreaks of Varicella Among Public School Students. Pediatric Infectious Disease Journal. 2014;33(11):1164-1168. doi:https://doi.org/10.1097/inf.0000000000000444
12. Choi UY, Huh DH, Kim JH, Kang JH. Seropositivity of Varicella zoster virus in vaccinated Korean children and MAV vaccine group. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2016;12(10):2560-2564. doi:https://doi.org/10.1080/21645515.2016.1190056
13. Choi UY, Kim KH, Lee J, et al. Immunogenicity and safety profiles of a new MAV/06 strain varicella vaccine in healthy children: A multinational, multicenter, randomized, double-blinded, active-controlled phase III study. Vaccine. 2021;39(12):1758-1764. doi:https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.02.013
14. Choi UY, Kim KH, Cho HK, et al. Immunogenicity and Safety of a Newly Developed Live Attenuated Varicella Vaccine in Healthy Children: A Multi-National, Randomized, Double-Blinded, Active-Controlled, Phase 3 Study. Vaccines. 2023;11(9):1416. doi:https://doi.org/10.3390/vaccines11091416
15. Park SH, Choi JK, Park S, et al. Reply letter: trends in varicella and herpes zoster epidemiology before and after the implementation of universal one-dose varicella vaccination over one decade in South Korea, 2003-2015. Human Vaccines & Immunotherapeutics. 2019;15(11):2562-2563. doi:https://doi.org/10.1080/21645515.2019.1643678
16. Shapiro ED, Vazquez M, Esposito D, et al. Effectiveness of 2 Doses of Varicella Vaccine in Children. The Journal of Infectious Diseases. 2011;203(3):312-315. doi:https://doi.org/10.1093/infdis/jiq052
17. Suh J, Lee T, Choi JK, Lee J, Park SH. The impact of two-dose varicella vaccination on varicella and herpes zoster incidence in South Korea using a mathematical model with changing population demographics. Vaccine. 2021;39(18):2575-2583. doi:https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.03.056

Μοιραστείτε τη γνώση!