Βιταμίνη Β12: Ένας Πλήρης Οδηγός

Γράφει η Πηγή Αθανασίου, Φαρμακοποιός MSc

Μετά το χαρακτηρισμό της βιταμίνης D ως βασίλισσας των βιταμινών από την ελληνική επιστημονική κοινότητα, ο τίτλος της πριγκίπισσας δικαιωματικά ανήκει στη βιταμίνη Β12. Η Β12 ή αλλιώς κοβαλαμίνη, όπως είναι η εμπειρική της ονομασία, αποτελεί μέλος του συμπλέγματος των υδατοδιαλυτών βιταμινών Β. Το κοβάλτιο είναι το ιχνοστοιχείο που είναι υπεύθυνο για το όνομά της αλλά και για το πορφυρό χρώμα που την κάνει τόσο ξεχωριστή.

Οι πηγές της κοβαλαμίνης είναι τα τρόφιμα ζωικής προέλευσης, όπως το κόκκινο κρέας, τα γαλακτοκομικά, τα πουλερικά, τα αυγά, τα οστρακοειδή. Τα φρούτα και τα λαχανικά δεν περιέχουν βιταμίνη Β12, όπως και οι φυτικές τροφές και για το λόγο αυτό οι χορτοφάγοι παρουσιάζουν συχνά έλλειψη, που προσπαθούν να την καλύψουν εντάσσοντας στη διατροφή τους εμπλουτισμένα δημητριακά με Β12. Η κατάλληλη διατροφή δεν είναι από μόνη της αρκετή, αφού απελευθερώνεται από την τροφή με τη βοήθεια των πεπτικών οξέων. Αυτός είναι και ο λόγος που οι χρόνιοι χρήστες γαστροπροστατευτικών φαρμάκων υποφέρουν από την έλλειψή της.

Γεγονός είναι ότι η παρουσία της είναι ζωτικής σημασίας για τον ανθρώπινο οργανισμό καθώς συμμετέχει στη διαδικασία της αιμοποίησης αλλά και στο σχηματισμό της μυελίνης, της λιποπρωτεΐνης που περιβάλλει τις νευρικές ίνες. Τα χαμηλά επίπεδά της συνδέονται με πολλές παθολογικές καταστάσεις, μεταξύ των οποίων ξεχωρίζουν η κόπωση, η κακή μνήμη και διάθεση, η ημικρανία και η τριχόπτωση. Από την άλλη μεριά, η πλήρης ανεπάρκεια της Β12 οδηγεί στην κακοήθη αναιμία ή αλλιώς στη νόσο του Biermer, η οποία εξελίσσεται αργά και σταδιακά. Η εκδήλωση των συμπτωμάτων της είναι χαρακτηριστική και περιλαμβάνει τη μεγαλοβλαστική αναιμία λόγω αναστολής της σύνθεσης του DNA, γαστρεντερικές διαταραχές εξαιτίας της αυτοάνοσης επίθεσης επί των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου και νευρολογικές διαταραχές όπως άνοια, κινητικά, αισθητικά ή άλλα ψυχιατρικά προβλήματα.

Η ανεπάρκεια της Β12 αναμφίβολα έχει σοβαρές συνέπειες για την ανθρώπινη υγεία και γι’ αυτό η επιλογή της θεραπευτικής μεθόδου βρίσκεται στο επίκεντρο του επιστημονικού ενδιαφέροντος. Προκειμένου ια να καλύψει κανείς την έλλειψη της Β12, μπορεί να αλλάξει τη διατροφή του επιλέγοντας τρόφιμα πλούσια στη βιταμίνη, να λάβει από του στόματος συμπλήρωμα ή να κάνει ενδομυϊκές ενέσεις που καλύπτουν ακόμα και τις περιπτώσεις πλήρους ανεπάρκειας. Τα βασικά ερωτήματα που γεννώνται πριν την επιλογή της τελικής θεραπείας είναι τρία. Τα δύο πρώτα έχουν να κάνουν με την κατάλληλη επιλογή του συμπληρώματος και συγκεκριμένα με το είδος της κοβαλαμίνης που είναι πιο αποτελεσματικό αλλά και με το ποια φαρμακοτεχνική μορφή (μασώμενη ή καταπινόμενη) είναι πιο απορροφήσιμη. Κρίσιμο ερώτημα και σημείο αμφιλεγόμενο μεταξύ γιατρών και φαρμακοποιών παραμένει το αν η λήψη από του στόματος μπορεί να συγκριθεί και να αντικαταστήσει την ενδομυϊκή χορήγηση. Συγκεκριμένες απόψεις έμοιαζαν να έχουν παγιωθεί μεταξύ των ειδικών υγείας αλλά οι πραγματικές απαντήσεις για όλα αυτά τα ζητήματα βρίσκονται σε σύγχρονες δημοσιευμένες μελέτες.

Είναι η μεθυλοκοβαλαμίνη η πιο αποτελεσματική μορφή της Β12  σε χορηγηση από το στομα για τον ανθρώπινο οργανισμό;

Η Β12, ως κοβαλαμίνη, μπορεί να πάρει 4 μορφές, τη μεθυλοκοβαλαμίνη (MeCbl), την αδενοσυλοκοβαλαμίνη (AdCbl), την υδροξυκοβαλαμίνη (HCbl) και την κυανοκοβαλαμίνη (CNCbl). Η εξωγενής παραγωγή τους βασίζεται σε βακτηριακή ζύμωση από ποικιλία μικροοργανισμών που αποδίδει ένα μίγμα μεθυλο-,υδροξο- και αδενοσυλοκοβαλαμίνης. Αυτές οι ενώσεις μπορούν να μετατραπούν σε κυανοκοβαλαμίνη με προσθήκη κυανιούχου καλίου παρουσία νιτρώδους νατρίου και θερμότητας. Η προσθήκη του κυανίου δίνει την καλύτερη σταθεροποίηση στην κοβαλαμίνη και είναι αρκετά συχνή μορφή στα εμπορικά σκευάσματα [1, 2].

Ωστόσο, οι τύποι της Β12 που είναι υπεύθυνοι για βιοχημικές αντιδράσεις στον οργανισμό είναι μόνο η μεθυλοκοβαλαμίνη και η αδενοσυλοκοβαλαμίνη. Συγκεκριμένα, η 5’-δεοξυαδενοσυλοκοβαλαμίνη συμμετέχει στη μετατροπή του μεθυλο-μηλόνυλο-CoA σε ηλέκτρυλο-CoA, που αποτελεί ένα στάδιο της αποδόμησης των διακλαδισμένων λιπαρών οξέων, γι’ αυτό σε ανεπάρκεια της βιταμίνης Β12 παρατηρείται αύξηση του μεθυλο-μηλονικού οξέος στα ούρα. Επιπλέον, η αντίδραση μετατροπής της ομοκυστεΐνης στη μεθειονίνη, που αφορά το μεταβολισμό των θειούχων αμινοξέων, γίνεται με τη μεθυλοκοβαλαμίνη [3] . Συνεπώς, θα μπορούσε κανείς να υποστηρίξει ότι οι δύο αυτές μορφές είναι βιοενεργές και πιο βιοδιαθέσιμες ενώ η υδρόξυ- και η κυανοκοβαλαμίνη είναι λιγότερο δραστικές. Ωστόσο, στον ορό του αίματος η HCbl και η CNCbl αποδεικνύεται ότι λειτουργούν ως μορφές αποθήκευσης ή μεταφοράς των δραστικών κοβαλαμινών γιατί αφενός η κυανοκοβαλαμίνη μεταβολίζεται σε υδροξυκοβαλαμίνη στον ορό ενώ στη συνέχεια η υδροξυκοβαλαμίνη μετατρέπεται σε μεθυλοκοβαλαμίνη ή 5-δεοξυαδενοσυλο κοβαλαμίνη [4, 5, 6].

Συνεπώς, το κρίσιμο ερώτημα είναι ποια από όλες τις κοβαλαμίνες που λαμβάνονται από το στόμα είναι τελικά η πιο αποτελεσματική. Από το 2013 έχει γίνει μια αξιόλογη προσπάθεια να μετρηθεί η δυναμική τους στον οργανισμό και οι σύγχρονες μελέτες αποκαλύπτουν ότι η κυανοκοβαλαμίνη είναι από τις πιο αξιοποιήσιμες μορφές. Ήδη τα παλαιότερα χρόνια είχε πραγματοποιηθεί μια σημαντική κλινική μελέτη στη Σκανδιναβία που ανέδειξε την υπεροχή της CNCbl στην απορρόφηση σε σχέση με τους άλλους δύο τύπους [7]. Άλλωστε, για να εξασφαλιστεί η επάρκεια της μεθυλικής και της αδενοσυλικής μορφής στον οργανισμό η επιλογή της κυανοκοβαλαμίνης από του στόματος είναι μονόδρομος καθώς η μονοθεραπεία με τη μεθυλική μορφή δε θα καλύψει τις ανάγκες στο αδενοσυλικό παράγωγο με στόχο την αντιμετώπιση τόσο των αιματολογικών όσο και των νευρολογικών διαταραχών [8, 9]. Το συμπέρασμα αυτό ενισχύεται από τις βιοχημικές αντιδράσεις που συμβαίνουν στον οργανισμό όταν εισέρχεται η οποιαδήποτε κοβαλαμίνη, οι οποίες αποκαλύπτουν ότι η κυανιούχος ομάδα λόγω της σταθερότητας που προσφέρει πλεονεκτεί σε μεγάλο βαθμό έναντι όλων των άλλων σε χορήγηση από το στόμα [10].

Το ζήτημα της ασφάλειας για τον ανθρώπινο οργανισμό λόγω της αφαίρεσης του κυανιούχου μορίου όταν η  κυανοκοβαλαμίνη χρησιμοποιείται από τα κύτταρα του σώματος έχει τεθεί στο παρελθόν. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Αρχή για την Ασφάλεια των Τροφίμων (EFSA), η μέση και υψηλή ημερήσια πρόσληψη κυανιδίου μεταξύ των καταναλωτών ανέρχεται αντίστοιχα σε 95 και 372 μικρογραμμάρια / άτομο. Η ποσότητα κυανιδίου σε δισκίο κυανοκοβαλαμίνης των 1.000 μικρογραμμαρίων είναι μόλις 20 μικρογραμμάρια.  Δεδομένου ότι οι πηγές κυανιούχων μορίων είναι οι σπόροι φρούτων, όπως τα μήλα, τα ροδάκινα, τα μάνγκο και τα πικρά αμύγδαλα, είναι μάλλον απίθανη η δηλητηρίαση από κυάνιο, λόγω υπέρβασης της ημερήσιας πρόσληψης.

Από την άλλη μεριά, σε επίπεδο κλινικών  ενδείξεων, μια συστηματική ανασκόπηση ελεγχόμενων δοκιμών δεν κατέδειξε κατωτερότητα της μεθυλοκοβαλαμίνης σε σύγκριση με το σύμπλεγμα Βιταμίνης Β που περιείχε κυανοκοβαλαμίνη σε ασθενείς με διαβητική νευροπάθεια [11]. Συγκεκριμένα το μεθυλικό παράγωγο και ο συνδυασμός του με την προσταγλανδίνη Ε1  και το λιποϊκό οξύ έχουν βρεθεί να είναι ευεργετικά σε αυτή την πάθηση [12]. Η MeCbl, ενδεχομένως να αποτελεί και μια καλή εναλλακτική για τους καπνιστές που αποβάλλουν εύκολα ποσότητες κοβαλαμίνης στα ούρα, πιθανόν λόγω της πρόσληψης κυανιδίου από τον καπνό. Ωστόσο, δεν υπάρχουν επίσημες έρευνες που να αποδεικνύουν τη δυσκολία στην απορρόφηση των συμπληρωμάτων CNbl στους καπνιστές. Τόσο η μεθυλική όσο και η αδενοσυλική και η υδροξυλική κοβαλαμίνη ως συμπληρώματα είναι βιομιμητικές μορφές της Β12, γιατί αν και συντίθενται εργαστηριακά, βρίσκονται στον ανθρώπινο οργανισμό και στις ζωικές τροφές με αυτή τη δομή. Σε αυτό το σημείο, αξίζει να αναφερθεί ότι υπάρχουν δημοσιεύσεις που προτείνουν το συνδυασμό των δύο πρώτων [9] ή και των τριών «φυσικών» κοβαλαμινών [13], με στόχο την καλύτερη βιοδιαθεσιμότητα.

Συμπερασματικά, λοιπόν, ανάμεσα στις 4 κοβαλαμίνες για λήψη από του στόματος οι μελέτες επικεντρώνονται στην κυανιούχο και στη μεθυλική μορφή, οι οποίες αποδεικνύονται αποτελεσματικές σε περιπτώσεις ανεπάρκειας. Αν και η κυανοκοβαλαμίνη όταν συγκρίθηκε με τους άλλους τύπους υπερείχε, το μεθυλικό παράγωγο που μπορεί να μην αποδίδει ποσότητα του αδενοσυλικού καλύπτει ικανοποιητικά τις ανάγκες σε Β12. Θεωρητικά, ο συνδυασμός των μεθυλο-, ύδροξο- και αδενόσυλο- κοβαλαμίνης θα ήταν μια εξίσου καλή επιλογή για στοματική χορήγηση αλλά τα επιστημονικά δεδομένα που το επιβεβαιώνουν δεν είναι επαρκή [13]. Πιθανόν, στο μέλλον να αποδειχθεί με περισσότερη έρευνα ποια θεραπευτική επιλογή είναι η καλύτερη.

Πλεονεκτεί η υπογλώσσια χορήγηση της Β12 συγκρινόμενη με την καταπινόμενη μορφή;

Οι δύο βασικές οδοί χορήγησης των φαρμάκων είναι η εντερική που περιλαμβάνει τη λήψη από το στόμα, το ορθό και υπογλώσσια αλλά και η παρεντερική που σχετίζεται με την ενδαγγειακή (IV & IA), την ενδομυϊκή (IM) και την υποδόρια (SC) χορήγηση. Εξετάζοντας την υπογλώσσια λήψη διαπιστώνει κανείς ότι με την τοποθέτηση ενός φαρμάκου κάτω από τη γλώσσα επιτυγχάνεται η διάχυσή του στο τριχοειδικό δίκτυο και συνεπώς η απευθείας είσοδός του στη συστηματική κυκλοφορία. Έτσι παρακάμπτεται το έντερο και το ήπαρ και το φάρμακο δεν αδρανοποιείται με μεταβολισμό. Ωστόσο, η χορήγηση από το στόμα αποτελεί τη συνηθέστερη οδό λήψης, αλλά και την πιο ασταθή, καθώς το φάρμακο ακολουθεί τον πιο πολύπλοκο δρόμο μέχρι τους ιστούς. Εξαιτίας του μεταβολισμού «πρώτης διόδου» ή της παρουσίας τροφής στο στομάχι περιορίζεται η αποτελεσματικότητα ή η απορρόφηση, αλλά πάντα υπάρχει τρόπος να ελεγχθούν αυτά τα «εμπόδια» και αυτό συμβαίνει για παράδειγμα με την εντερική επικάλυψη του φαρμάκου.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η υπογλώσσια λήψη της Β12 θα μπορούσε να αποτελεί τη μοναδική φαρμακοτεχνική μορφή στα συμπληρώματα, ειδικά για ανθρώπους που έχουν διαταραχές στο πεπτικό τους σύστημα. Γεγονός είναι, όμως, ότι κυκλοφορούν σκευάσματα υπογλώσσιας αλλά και καταπινόμενης μορφής. Αν και υπάρχουν μελέτες που κάνουν λόγο για τα πλεονεκτήματα της υπογλώσσιας Β12 [14], σε ανάλογες δημοσιεύσεις που έρχονται να συγκρίνουν βάσει κλινικών μελετών την επάρκεια της υπογλώσσιας και της καταπινόμενης Β12 προκύπτει ότι δεν διαφέρουν στην απορροφησιμότητα και στη βιοδιαθεσιμότητα στον οργανισμό. Συγκεκριμένα, σε κλινική μελέτη ασθενών με έλλειψη κοβαλαμίνης που κλήθηκαν να λάβουν 500 μg Β12 από το στόμα και υπογλώσσια, αποδείχθηκε ότι δεν υπήρχε σημαντική διαφορά στις συγκεντρώσεις της Β12 στον ορό του αίματος μεταξύ των δύο μορφών μετά από 4 εβδομάδες συστηματικής χορήγησης [15]. Στο ίδιο συμπέρασμα καταλήγει και μια άλλη δημοσιευμένη κλινική μελέτη που οι συμμετέχοντες υποβλήθηκαν σε θεραπεία με υπογλώσσιο δισκίο B-complex (Β12-Β9-Β6) και με το αντίστοιχο καταπινόμενο, όπου αποδείχθηκε ξανά ότι οι δυο μορφές είναι ισάξιες σε επάρκεια [16].

Μπορεί η λήψη συμπληρώματος Β12 να αντικαταστήσει την ενέσιμη χορήγηση στους ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια;

Η απορρόφηση της Β12, όπως και όλων των μικροθρεπτικών συστατικών, λαμβάνει χώρα στο λεπτό έντερο. Συγκεκριμένα, η κοβαλαμίνη ενώνεται αρχικά στο στομάχι με μια γλυκοπρωτεΐνη, τον ενδογενή παράγοντα Castle (IF intrinsic factor),  που παράγεται από τα καλυκοειδή κύτταρα του θόλου του στομάχου. Το σύμπλεγμα Β12- IF φτάνει στο τελικό τμήμα του ειλεού και απορροφάται από τα επιθηλιακά κύτταρα με ειδικούς υποδοχείς που δεσμεύουν τη Β12, ενώ ο ενδογενής παράγοντας αποσπάται, πέφτει στον εντερικό αυλό και ακολουθεί την πορεία του εντερικού περιεχομένου [3]. Θεωρητικά, λοιπόν, σε περιπτώσεις έλλειψης του παράγοντα IF λόγω γενετικών διαταραχών ή γαστρεκτομής, δεν υπάρχει η αναμενόμενη απορρόφηση της Β12 μέσω της γαστρεντερικής οδού. Έτσι , η παρεντερική χορήγηση μοιάζει μοναδικός τρόπος αντιμετώπισης, γι’ αυτό και οι ασθενείς αυτοί ρυθμίζονται με ενδομυϊκές ενέσεις.

Υπάρχει, όμως, και ένας άλλος τρόπος απορρόφησης, χάρη στον οποίο η λήψη συμπληρώματος κοβαλαμίνης μπορεί να είναι το ίδιο αποτελεσματική με την ενέσιμη μορφή ακόμα και για τις πιο δύσκολες περιπτώσεις. Αυτός ο τρόπος ονομάζεται παθητική διάχυση και δεν απαιτεί πρόσδεση της βιταμίνης με τον ενδογενή παράγοντα. Η παθητική διάχυση κατέχει το 1,2% της συνολικής απορρόφησης της Β12 με βιοδιαθεσιμότητα που δεν επηρεάζεται από την παρουσία κακοήθους αναιμίας ή γαστροδωδεκαδακτυλικής τομής. Συνεπώς, υψηλές δόσεις κοβαλαμίνης από του στόματος (π.χ. 1000 μg ημερησίως) είναι σε θέση να απορροφηθούν επαρκώς, ακόμη και σε πλήρη απουσία IF και ως εκ τούτου να είναι μια εναλλακτική λύση αντί της ενδομυϊκής οδού σε πολλούς ασθενείς [17, 18] .

Αυτή η διαπίστωση, ενισχύεται και από σύγχρονες κλινικές μελέτες που είχαν στόχο να συγκρίνουν τους δύο τρόπους χορήγησης. Πράγματι, οι υψηλές δόσεις από του στόματος βιταμίνης Β12 (2000 μg) ημερησίως υπερείχαν έναντι της ενδομυϊκής χορήγησης [19, 20] για την επίτευξη αιματολογικών και νευρολογικών αποκρίσεων σε ασθενείς με ανεπάρκεια βιταμίνης Β12. Επιπλέον, σε άλλη μελέτη, 1000 μg από του στόματος βιταμίνης Β12 αρχικά ημερησίως, στη συνέχεια εβδομαδιαία και τελικά μηνιαίως αποδείχθηκαν εξίσου αποτελεσματικά με την ενδομυϊκή βιταμίνη Β12 [21, 20]. Ακόμη και σε ασθενείς με ολική γαστρεκτομή [22] ή με διαβήτη τύπου 2 σε χρόνια αγωγή με μετφορμίνη [23], η έλλειψη σε κοβαλαμίνη καλύφθηκε επαρκώς δια της στοματικής οδού σύμφωνα με κλινικές μελέτες που περιλάμβαναν πάντα σύγκριση με παρεντερική θεραπεία. Κοινός παρονομαστής σε όλες αυτές τις δημοσιεύσεις που αναφέρθηκαν είναι η τρίμηνη διάρκεια της θεραπείας, όπου οι συμμετέχοντες λάμβαναν σε καθημερινή βάση συμπλήρωμα κοβαλαμίνης.

Σύμφωνα με τα παραπάνω, η στοματική οδός χορήγησης λόγω της παθητικής διάχυσης θα μπορούσε να θεωρηθεί μονοθεραπεία. Ωστόσο, στόχος αυτού του άρθρου εξ αρχής είναι να εξαντλήσει όλες τις περιπτώσεις και να απαντήσει σε όλα τα αιωρούμενα ερωτηματικά γύρω από τις διαθέσιμες αγωγές της κοβαλαμίνης. Γι’ αυτό, πρέπει να αναφερθεί και η κλινική περίπτωση ασθενών με μετάλλαξη του γονιδίου MTHFR. Η αναγωγάση του Μεθυλενοτετραϋδροφυλλικού (MTHFR) είναι ένα ένζυμο υπεύθυνο για την διαδικασία της μεθυλίωσης των κυττάρων στον οργανισμό. Η  μεθυλίωση γίνεται σε κάθε κυτταρικό πυρήνα, για να βοηθήσει τον οργανισμό να κάνει βιοχημικές μετατροπές και είναι αναγκαία για την μετατροπή της κοβαλαμίνης σε μία από τις δύο ενεργές της μορφές (δηλαδή στη μεθυλοκοβαλαμίνη). Αν και υπάρχουν πάνω από 50 γνωστές μεταλλάξεις του MTHFR, αυτές που εμπλέκονται όχι μόνο στο μεταβολισμό της κοβαλαμίνης αλλά και του φολικού οξέος, είναι η C677T και η A1298C. Το τοπίο γύρω από τα επιδημιολογικά στοιχεία για τον ελληνικό πληθυσμό με μετάλλαξη του MTHFR είναι αρκετά θολό, καθώς η τελευταία μελέτη που έγινε αποκλειστικά για την Ελλάδα ήταν το 2004 και αναφέρει ότι το 35% του πληθυσμού φέρει μετάλλαξη τύπου C677T, αλλά μόνο το 11% (δηλαδή το ποσοστό ομοζυγωτών του μεταλλαγμένου γονιδίου), θα εκδηλώσει τις συνέπειες που συνοδεύουν μια τέτοια γενετική διαταραχή [24].  Η πρώτη ένδειξη που θα οδηγήσει έναν ασθενή στις αντίστοιχες εξετάσεις για τον έλεγχο ύπαρξης μετάλλαξης είναι η αύξηση των επιπέδων ομοκυστεΐνης, η οποία προκαλείται από κακή μεθυλίωση, ενώ ακολουθεί ένα γονιδιακό τεστ για να ξεκαθαριστεί αν αυτή η αύξηση είναι λόγω γονιδιακής ανωμαλίας ή οφείλεται σε άλλους παράγοντες όπως η πολυφαρμακία.

Εφόσον διαπιστωθεί η μετάλλαξη, τότε η θεραπεία για την ανεπάρκεια της Β12 σύμφωνα  με τις κατευθυντήριες γραμμές (guidelines) του ευρωπαϊκού οργανισμού των ασθενών με ομοκυστεϊνουρία και ανωμαλίες μεθυλίωσης (E-HOD) το 2017, είναι μόνο η παρεντερική έγχυση υδροξυκοβαλαμίνης [25]. Αν και θεωρητικά, η μεθυλοκοβαλαμίνη από του στόματος ή ενέσιμη θα μπορούσε να καλύψει το πρόβλημα της ανεπαρκούς μεθυλίωσης σε αυτές τις περιπτώσεις, είναι λάθος ένας φαρμακοποιός να προβεί αυθαίρετα στην υπόδειξη μιας τέτοιας θεραπείας σε ένα  διαγνωσμένο άτομο με μετάλλαξη. Το μεθυλικό παράγωγο δεν είναι ανεκτό από όλους αυτούς τους ασθενείς που αισθάνονται «ξένη» την ύπαρξη επιπλέων μεθυλομάδων στον οργανισμό τους και μπορεί να εκδηλώσουν παρενέργειες που σχετίζονται κυρίως με τη διαταραχή της ψυχολογίας, το μυοσκελετικό και το γαστρεντερικό σύστημα [26].

Συμπερασματικά, η σταθερότητα της κυανοκοβαλαμίνης, η αποτελεσματικότητα αυτής αλλά και της μεθυλικής Β12, η ανύπαρκτη διαφορά μεταξύ της υπογλώσσιας και της καταπινόμενης μορφής αλλά και η μεγάλη δυναμική της στοματικής χορήγησης είναι τα βασικά συμπεράσματα που προκύπτουν από τα μέχρι σήμερα επιστημονικά δεδομένα. Με το αφοπλιστικό επιχείρημα ότι στην ενέσιμη χορήγηση επικρατεί η κακή συμμόρφωση των ασθενών, ειδικά σε ηλικιακές ομάδες όπως οι ηλικιωμένοι και τα μικρά παιδιά, η στοματική οδός αποτελεί μια καλή λύση αλλά και πρόταση τόσο από τους γιατρούς όσο και από τους φαρμακοποιούς για την αντιμετώπιση περιπτώσεων ανεπάρκειας.

Βιβλιογραφία

[1] M. Riaz, Z. A. Ansan, F. Iqbal και M. Akram, «Microbial production of vitamin B12 by methanol utilizing strain of Pseudomonas specie,» Pakistan Journal of Biochemistry and Molecular Biology, αρ. 40, pp. 5-10, 2007.
[2] V. Herbert, «Vitamin B-12: plant sources, requirements, and assay,» The American Journal of Clinical Nutrition, αρ. 48, pp. 852-858, 1988.
[3] L. Brunton, B. Chabner και B. Knollmann, «B12, Folic Acid, and the Treatment of Megaloblastic Anemias,» σε Goodmann & Gillman’s: The Pharmacological Basis of Therapeutics, 12th Edition επιμ., New York, McGraw- Hill Medical, 2011, pp. 1086-1092.
[4] L. Hannibal, J. Kim, N. Brasch, S. Wang, D. Rosenblatt, R. Banerjee και D. Jacobsen, «Processing of alkylcobalamins in mammalian cells: a role for the MMACHC (cblC) gene product,» Molecular Genetics Metabolism, αρ. 4, pp. 260-266, 2009.
[5] F. Watanabe και Y. Nakano, «Purification and characterization of aquacobalamin reductases from mammals,» Methods of Enzymology, τόμ. 281, pp. 295-305, 1997.
[6] E. Quadros, B. Jackson, A. Hoffrand και J. Linnel, «Interconversion of cobalamins in human lymphocytes in vitro and the influence of nitrous oxide on the synthesis of cobalamin coenzymes,» σε Vitamin B12, Proceedings of the Third European Symposium on Vitamin B12 and Intrinsic Factor, 1979.
[7] J. Adams, S. Ross, L. Mervyn και P. King, «Absorption of Cyanocobalamine, Coenzyme B12, Methylcobalamin and Hydroxocobalamin at different dose levels,» Scandanavian Journal of Gastroenterology, αρ. 3, pp. 249-252, 1971.
[8] Y. Bhasker , «Chapter 139: Methylcobalamin versus Cyanocobalamin,» Medicine Update, αρ. 23, pp. 635-637, 2013.
[9] K. Thakkar και G. Billa, «Treatment of vitamin B12 deficiency- Methylcobalamine? Cyanocobalamine? Hydroxocobalamine?-clearing the confusion,» European Journal of Clinical Nutrition, αρ. 69, pp. 1-2, 2015.
[10] R. Obeid, S. Fedosov και E. Nexo, «Cobalamin coenzyme forms are not likely to be superior to cyano- and hydroxyl-cobalamin in prevention or treatment of cobalamin deficiency,» Molecular Nutrition & Food Research, αρ. 59, pp. 1364-1372, 2015.
[11] Y. Sun , M. Lai και C. Lu , «Effectiveness of Vitamin B12 on diabetic neuropathy: Systematic review of clinical controlled trials,» Acta Neurologica Taiwanica, αρ. 14, pp. 48-54, 2005.
[12] D. Jiang , M. Li και Y. Wang , «Effects of prostaglandin E1 plus methylcobalamin alone and in combination with lipoic acid on nerve conduction velocity in patients with diabetic peripheral neuropathy: A meta-analysis,» Neuroscience Letters, αρ. 594, pp. 23-29, 2015.
[13] C. Paul και D. Brady, «Comparative Bioavailability and Utilization of Particular Forms of B12 Supplements With Potential to Mitigate B12-related Genetic Polymorphisms,» Integrative Medicine, αρ. 16, pp. 42-49, 2017.
[14] M. Donaldson, «Metabolic vitamin B12 status on a mostly raw vegan diet with follow-up using tablets, nutritional yeast, or probiotic supplements,» Annals of Nutrition and Metabolism, αρ. 5-6, pp. 229-234, 2000.
[15] A. Sharabi, E. Cohen, J. Sulkes και M. Garty, «Replacement therapy for vitamin B12 deficiency: comparison between the sublingual and oral route,» British Journal of Clinical Pharmacology, αρ. 6, pp. 635-638, 2003.
[16] Y. Yazaki, G. Chow και M. Mattie, «A single-center, double-blinded, randomized controlled study to evaluate the relative efficacy of sublingual and oral vitamin B-complex administration in reducing total serum homocysteine levels,» Journal of Alternative and Complementary Medicine, αρ. 9, pp. 881-885, 2006.
[17] H. Berlin, R. Berlin και G. Brante, «Oral treatment of pernicious anemia with high doses of vitamin B12 without intrinsic factor,» Acta Medica Scandinavica, αρ. 4, pp. 247-258, 1968.
[18] R. Berlin, H. Berlin, G. Brante και A. Pilbrant, «Vitamin B12 body stores during oral and parenteral treatment of pernicious anaemia,» Acta Medica Scandinavica, αρ. 1-2, pp. 81-84, 1978.
[19] A. Kuzminski, E. Del Giacco, R. Allen, S. Stabler και J. Lindenbaum, «Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin,» Blood, αρ. 92, pp. 1191-1198, 1998.
[20] J. Vidal-Alaball , C. Butler, R. Cannings-John, A. Goringe, K. Hood, A. McCaddon , I. McDowell και A. Papaioannou, «Oral vitamin B12 versus intramuscular vitamin B12 for vitamin B12 deficiency,» The Cohrane Database of Systematic Reviews, τόμ. 3, 2005.
[21] Z. Bolaman , G. Kadikoylu , V. Yukselen και I. Yavasoglu , «Oral versus intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center, prospective, randomized, open-label study,» Clinical Therapeutics, αρ. 25, pp. 3124-3134, 2003.
[22] H. Kim , W. Hyung, K. Song , S. Choi , C. Kim και S. Noh , «Oral vitamin B12 replacement: an effective treatment for vitamin B12 deficiency after total gastrectomy in gastric cancer patients,» Annals of Surgical Oncology, αρ. 18, pp. 3711-3717, 2011.
[23] A. Parry-Strong , F. Langdana , S. Haeusler , M. Weatherall και J. Krebs, «Sublingual vitamin B12 compared to intramuscular injection in patients with type 2 diabetes treated with metformin: a randomised trial,» New Zealand Medical Journal, αρ. 129, pp. 67-75, 2016.
[24] G. Dedoussis, D. Panagiotakos, C. Chrysohoou, C. Pitsavos, A. Zampelas, D. Choumerianou και C. Stefanadis, «Effect of interaction between adherence to a Mediterranean diet and the methylenetetrahydrofolate reductase 677C3T mutation on homocysteine concentrations in healthy adults: the ATTICA Study,» The American Journal of Clinical Nutrition, αρ. 80, pp. 849-854, 2004.
[25] M. Huemer , D. Diodato, B. Schwahn, A. Bandeira, J.-F. Benoist, A. Burlina, R. Cerone , M. Couce, A. Garcia-Cazorla, G. Marca, E. Pasquini, L. Vilarinho, V. Kožich, H. Blom και M. Baumga, «Guidelines for diagnosis and management of the cobalamin-related remethylation disorders cblC cblD, cblE, cblF, cblG, cblJ and MTHFR deficiency,» Journal Inherited Metabolic disease, αρ. 40, pp. 21-48, 2017.
[26] E. Oberg, C. Givant, B. Fisk, C. Parikh και R. Bradley, «Epigenetics in Clinical Practice: Characterizing Patient and Provider Experiences with MTHFR Polymorphisms and Methylfolate,» Journal of Clinical & Medical Genomics, 2015.
Advertisements