Διακοπή του καπνίσματος: Τι λύσεις έχει να προσφέρει η Φαρμακευτική;

Τελευταία επεξεργασία, 3 Σεπτεμβρίου, 2013 11:34

imagesΈνα από τα πρώτα πράγματα που μαθαίνουμε από παιδιά, είναι ότι το κάπνισμα κάνει κακό στην υγεία. Ο βομβαρδισμός με συνεχή μηνύματα για τις συνέπειες του καπνίσματος είναι τόσο συχνός που, όπως γράφει και ο Δρ. Ντέλλος στο άρθρο του «Διακοπή του καπνίσματος – ένα λυτρωτικό διαζύγιο«, οι καπνιστές παθαίνουν τελικά ανοσία σ’αυτά. Όμως, το κάπνισμα παραμένει ιδιαίτερα βλαβερό και, μάλιστα, σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης MESA1, η επίδρασή του στη θνησιμότητα και στην πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου είναι μεγαλύτερη από ό,τι η αθροιστική επίδραση όλων των άλλων «ανθυγιεινών» παραγόντων που μελετήθηκαν μαζί, δηλαδή της παχυσαρκίας, της κακής διατροφής και της έλλειψης φυσικής δραστηριότητας. Εντούτοις, το παρόν άρθρο δεν φιλοδοξεί να αποτελέσει έναν ακόμα μοχλό ψυχολογικής πίεσης προς τον καπνιστή αναγνώστη, ώστε να διακόψει το κάπνισμα. Απευθύνεται περισσότερο σε όσους έχουν ήδη αποφασίσει να σταματήσουν και ενδιαφέρονται να ενημερωθούν για το φαρμακευτικό οπλοστάσιο που είναι διαθέσιμο προς το σκοπό αυτό.

Εν είδει παρένθεσης, νομίζω πως είναι χρήσιμη μία σύντομη αναφορά στην πολιτική που ακολουθείται σε Ευρωπαϊκό επίπεδο.  Οι Ευρωπαϊκές Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διακοπή του Καπνίσματος2  καθιστούν σαφές πως η διακοπή του καπνίσματος πρέπει να αποτελεί προτεραιότητα για την Ένωση και σε αυτό οφείλουν να συνδράμουν όλοι ανεξαιρέτως οι επαγγελματίες υγείας που έρχονται σε επαφή με ασθενείς: γιατροί, οδοντίατροι, νοσηλευτές, μαίες, φαρμακοποιοί.  Στη Μ. Βρετανία, το National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE), ένας από τους πιο αυστηρούς και αξιοσέβαστους οργανισμούς αξιολόγησης ιατρικής τεχνολογίας στον κόσμο, θεωρεί το κάπνισμα ως τον κυριότερο τροποποιήσιμο παράγοντα πρόωρου θανάτου και θνησιμότητας στη χώρα, με άμεσο κόστος για το Εθνικό Σύστημα Υγείας (NHS) 1,5 δις λίρες το χρόνο, χωρίς μάλιστα να υπολογίζονται σε αυτό τα παράπλευρα κόστη για την κυβέρνηση, τις επιχειρήσεις ή τα άτομα3 . Ως εκ τούτου, συγκαταλέγει τις φαρμακευτικές παρεμβάσεις για τη διακοπή του καπνίσματος ανάμεσα στις πιο οικονομικά αποδοτικές (cost-effective) παρεμβάσεις της Πρωτοβάθμιας Φροντίδας, τις ενθαρρύνει ενεργά σε όλα τα επίπεδα, ενώ ταυτόχρονα χρηματοδοτεί και τα φάρμακα.

Τρεις είναι οι κύριες λύσεις που έχουμε στη διάθεσή μας σήμερα: Η θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη (Nicotine Replacement Therapy, NRT), η βουπροπιόνη και η βαρενικλίνη.

Η θεραπεία υποκατάστασης με νικοτίνη είναι ίσως η πιο γνωστή στο κοινό και περιλαμβάνει ευρύ αριθμό σκευασμάτων: διαδερμικά αυτοκόλλητα, τσίχλες, παστίλιες, εισπνεόμενα.
Είναι η μοναδική λύση που διατίθεται «over-the-counter» από τα φαρμακεία, δεν απαιτεί δηλαδή ιατρική συνταγή. Η αποτελεσματικότητα της λύσης αυτής κυμαίνεται ανάλογα με το επιμέρους προϊόν ενώ είναι δοσοεξαρτώμενη, με τις υψηλότερες δόσεις να είναι πιο αποτελεσματικές έναντι του placebo στα ποσοστά αποχής από το κάπνισμα μετά από 6 μήνες.

Προτεινόμενη δοσολογία έναρξης NRT. Πηγή: INPES, Γαλλία

Προτεινόμενη δοσολογία έναρξης NRT. Πηγή: INPES, Γαλλία

Ποσοστά αποχής από το κάπνισμα, 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης με νικοτίνη. Πηγή: European Smoking Cessation Guidelines

Ποσοστά αποχής από το κάπνισμα, 6 μήνες μετά την έναρξη της θεραπείας υποκατάστασης με νικοτίνη. Πηγή: European Smoking Cessation Guidelines

Η αποτελεσματικότητα των προϊόντων αυτών είναι περιορισμένη όταν χρησιμοποιούνται ως μονοθεραπεία. Αυξάνεται με το συνδυασμό μιας μορφής από το στόμα και ενός αυτοκόλλητου καθώς επίσης και με την παράλληλη προσφορά συμβουλευτικής υποστήριξης. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες, πέρα από το ενδεχόμενο αλλεργίας που ισχύει για όλα τα φάρμακα,  μοιάζουν με αυτές του καπνίσματος. Η υποθεραπευτική δόση αυξάνει την επιθυμία για κάπνισμα, ενώ η υπερδοσολογία μοιάζει με το αίσθημα που έχει κάποιος όταν έχει καπνίσει υπερβολικά. Υπόψιν πρέπει να λαμβάνεται και το (μικρό) ενδεχόμενο εθισμού, εξαιτίας της σχετικής ιδιότητας της νικοτίνης. Αντένδειξη αποτελεί η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός, ενώ ιδιαίτερη προσοχή πρέπει να επιδεικνύεται από ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου, ή άλλο οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, καθώς η νικοτίνη μπορεί να προάγει τον σπασμό των στεφανιαίων αρτηριών και να επιδεινώσει την κατάστασή τους. Όπως άλλωστε συμβαίνει με όλα τα OTC φάρμακα, η χρήση τους πρέπει να συνοδεύεται από τη συμβουλή γιατρού ή φαρμακοποιού.

Η βουπροπιόνη ανήκει στους αναστολείς επαναπρόσληψης νοραδρεναλίνης-ντοπαμίνης και αρχικά αναπτύχθηκε ως αντικαταθλιπτικό, διαπιστώθηκε όμως στη φάση των δοκιμών ότι προκαλούσε αίσθημα απέχθειας προς το τσιγάρο και πολλοί συμμετέχοντες έκοψαν το κάπνισμα χωρίς να το θέλουν. Είναι το πρώτο μη-νικοτινικό φάρμακο που χρησιμοποιήθηκε γι’ αυτό το σκοπό. Σε αντίθεση με τα φάρμακα της NRT, η βουπροπιόνη διατίθεται μόνο με ιατρική συνταγή αλλά δυστυχώς δεν αποζημιώνεται από τα ασφαλιστικά ταμεία για αυτή την ένδειξη.
Προτείνεται σε όσους δεν ανέχονται τη θεραπεία με NRT ή δεν θέλουν να δοκιμάσουν φάρμακα που περιέχουν νικοτίνη. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες μοιάζουν με τις πιο συχνά προκαλούμενες από τα αντικαταθλιπτικά, δηλαδή ξηροστομία, κεφαλαλγία και αϋπνία. Έχουν επίσης αναφερθεί σπασμοί, υπέρταση και πρόσφατα, αναθεωρήθηκε το προφίλ ασφαλείας του φαρμάκου ώστε να συμπεριλάβει το ενδεχόμενο εμφάνισης σοβαρών ψυχιατρικών διαταραχών, συμπεριλαμβανομένου του αυτοκτονικού ιδεασμού, κάτι βέβαια που αποτελεί πρόβλημα και με τα SSRI αντικαταθλιπτικά όταν χρησιμοποιούνται σε ασθενείς κάτω των 30 ετών. Αντενδείξεις αποτελούν η εγκυμοσύνη και ο θηλασμός, η ηλικία κάτω των 18, το ιστορικό ψυχιατρικών διαταραχών, η χρήση αλκοόλ.

Η βαρενικλίνη αποτελεί το νεότερο φάρμακο της παρέας και το μοναδικό που αναπτύχθηκε εξαρχής με αυτό το σκοπό. Είναι μερικός αγωνιστής των α4β2 νικοτινικών υποδοχέων και η δράση της συνίσταται στην εξομάλυνση του αισθήματος στέρησης της νικοτίνης, καθώς επίσης και στην απώλεια του αισθήματος ευχαρίστησης μετά το κάπνισμα. Όπως και η βουπροπιόνη, χορηγείται μόνο με ιατρική συνταγή, χωρίς όμως να αποζημιώνεται από το ασφαλιστικό σύστημα.
Υπάρχουν αρκετά δεδομένα που υποστηρίζουν μία σχετική ανωτερότητα της βαρενικλίνης έναντι των άλλων δύο λύσεων, τόσο στο ποσοστό αποχής από το κάπνισμα σε διάφορα προκαθορισμένα χρονικά σημεία, όσο και στο βαθμό που καταφέρνει να μειώσει τα συμπτώματα στέρησης και την ανάγκη για κάπνισμα αλλά και την ευχαρίστηση που αντλεί ο καπνιστής από το τσιγάρο ενόσω βρίσκεται σε αγωγή με το φάρμακο2,4.
Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια της βαρενικλίνης είναι η ναυτία, την οποία εμφανίζει περίπου το 30% των ληπτών. Όπως και με τη βουπροπιόνη, υπήρξε πρόσφατη προειδοποίηση για ανεπιθύμητες ενέργειες ψυχιατρικής φύσης, κυρίως αλλαγή της διάθεσης, επιθετικότητα και κατάθλιψη.  Παρόλα αυτά, το ENSP διατηρεί τη σύσταση να αποτελεί η βαρενικλίνη φάρμακο πρώτης εκλογής στην υποβοήθηση διακοπής του καπνίσματος.
Ο αλγόριθμος θεραπείας του NICE  με βαρενικλίνη περιγράφεται πολύ παραστατικά στο παρακάτω σχήμα:

Αλγόριθμος θεραπείας με βαρενικλίνη. Πηγή: Surray NHS Trust

Αλγόριθμος θεραπείας με βαρενικλίνη.
Πηγή: Surray NHS Trust

Δε θα μπορούσα να αφήσω ασχολίαστο το γεγονός της μη αποζημίωσης των παραπάνω φαρμάκων από τα Ελληνικό Ασφαλιστικό Σύστημα. Σε μία χώρα που μέχρι πρότινος κρατούσε τα πρωτεία στην Ευρώπη σε αριθμό καπνιστών και μόλις πρόσφατα υποχώρησε, μάλλον λόγω της οικονομικής ένδειας, είναι θλιβερό να υπερισχύει το βραχυπρόθεσμο περιορισμένο κέρδος από τη μη αποζημίωση, έναντι του μεσο- και μακροπρόθεσμου, πολλαπλάσιου κέρδους που πιθανότατα θα προέκυπτε από την ένταξή τους στα φάρμακα της θετικής λίστας. Αν μετρούσαμε αποτελέσματα, θα μπορούσαμε να κάνουμε περισσότερο τεκμηριωμένες επιλογές.

Αντί επιλόγου, ένα σχόλιο σχετικά με τη Φαρμακευτική Φροντίδα των ασθενών που προχωρούν σε διακοπή του καπνίσματος ενώ βρίσκονται σε αγωγή με άλλα φάρμακα: Είναι μεγάλης σημασίας η γνώση του smoking status ενός ασθενή, για τον Κλινικό Φαρμακοποιό που συν-διαχειρίζεται τη φαρμακοθεραπεία του. Η νικοτίνη επάγει σε σημαντικό βαθμό τη δραστηριότητα του ενζύμου CYP1A2, το οποίο είναι υπεύθυνο για το μεταβολισμό ορισμένων critical-care φαρμάκων. Κάποια από αυτά, όπως η θεοφυλλίνη και η τιζανιδίνη ανήκουν στα φάρμακα στενού θεραπευτικού δείκτη και η διακοπή του καπνίσματος, που επαναφέρει το CYP1A2 σε φυσιολογικά επίπεδα δραστηριότητας, οδηγεί σε σημαντική αύξηση των επιπέδων τους στο αίμα -στην περίπτωση της θεοφυλλίνης μάλιστα, χρειάζεται άμεσα εκ νέου υπολογισμός της εξατομικευμένης δόσης μέσω επανεκτίμησης των φαρμακοκινητικών παραμέτρων του ασθενή. Τα αντιψυχωτικά φάρμακα κλοζαπίνη, ολανζαπίνη και χλωροπρομαζίνη, τα αντιαρρυθμικά προπρανολόλη και προπαφενόνη, αλλά ακόμα και η «αθώα» παρακεταμόλη μπορούν να εμφανίσουν αυξημένα επίπεδα στο αίμα, οδηγώντας είτε σε απορρύθμιση της θεραπείας, είτε στην εμφάνιση φαινομένων τοξικότητας.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. Ahmed HM, Blaha MJ, Nasir K, Jones SR, Rivera JJ, Agatston A, Blankstein R, Wong ND, Lakoski S, Budoff MJ, Burke GL, Sibley CT, Ouyang P, Blumenthal RS. Low-risk lifestyle, coronary calcium, cardiovascular events, and mortality: results from MESA. Am J Epidemiol. 2013 Jul 1;178(1):12-21.

2. European Network for Smoking and Tobacco Prevention, 2012. European Smoking Cessation Guidelines

3. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. NICE public health guidance 10: Smoking cessation services.

4. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2010. NICE technology appraisal guidance 123: Varenicline for smoking cessation.

Advertisements

2 Σχόλια