Η «εξωτική» Φαρμακευτική Φροντίδα στην πράξη

Κάθε φορά που ξεκινάω να γράφω, έχω στο πίσω μέρος του μυαλού μου πως πρέπει να ακολουθήσω τους βασικούς, τουλάχιστον, κανόνες της επιστημονικής αρθρογραφίας, ήτοι να παραθέσω παραπομπές προς τις επιστημονικές αποδείξεις που στηρίζουν αυτά που ισχυρίζομαι αφενός, και αξιοπρεπείς ορισμούς για τις βασικές έννοιες αφετέρου.  Το θέμα αυτής της ανάρτησης είναι η Φαρμακευτική Φροντίδα, επομένως ας ξεκινήσουμε με έναν ορισμό.


Οι Hepler και Strand1 ορίζουν την φαρμακευτική φροντίδα ως την  «υπεύθυνη παροχή της φαρμακευτικής αγωγής, με σκοπό την επίτευξη σαφών αποτελεσμάτων που βελτιώνουν την ποιότητα της ζωής του ασθενή«. Ο American Pharmacists Association (APhA) έχει επεκτείνει τον ορισμό αυτό, καθιστώντας τον πληρέστερο και πιο σύγχρονο. Λέει λοιπόν ότι «φαρμακευτική φροντίδα είναι εκείνη η φαρμακευτική πρακτική που έχει ως επίκεντρο τον ασθενή, προσανατολίζεται με βάση τα αποτελέσματα και απαιτεί από το φαρμακοποιό να βρίσκεται σε διαρκή συνεργασία και συνεννόηση τόσο με τον ίδιο τον ασθενή όσο και με τους λοιπούς επαγγελματίες υγείας για την προώθηση της υγείας, την πρόληψη των ασθενειών και την αξιολόγηση, παρακολούθηση, έναρξη και τροποποίηση της χρήσης των φαρμάκων με τρόπο που να εξασφαλίζει ότι τα φαρμακευτικά σχήματα είναι ασφαλή και αποτελεσματικά».

Οι ορισμοί αυτοί, αν και εντυπωσιακοί, έχουν δύο ανεπιθύμητες ενέργειες (sic):
1ον, προδιαθέτουν τον αναγνώστη ότι διαβάζει (ένα ακόμα) ακαδημαϊκό κείμενο, πράγμα όχι και τόσο καλό για μία ανάρτηση που φιλοδοξεί να διαβαστεί μέχρι τέλους και
2ον, δίνουν την εντύπωση ότι η φαρμακευτική φροντίδα αφορά πολύ λίγους ανθρώπους. 

Είχα εξαρχής αποφασίσει ότι το κύριο εργαλείο αυτής ανάρτησης θα είναι το παράδειγμα. Και μάλιστα, όχι κάποιο δύσκολο κλινικό περιστατικό με παρέμβαση που «βγάζει μάτι», αλλά ακριβώς το αντίθετο: θα επιχειρήσω να υπογραμμίσω την αξία της φαρμακευτικής φροντίδας μέσα από τη δύναμη ενός απλού περιστατικού που συμβαίνει πολύ συχνά και επηρεάζει μεγάλο αριθμό ανθρώπων:

Άνδρας 78 ετών παραπονείται για πόνο στο γόνατο. Ο γιατρός που τον εξετάζει διαπιστώνει φλεγμονή και συστήνει αντιφλεγμονώδες.
– «Τι να πάρω γιατρέ;», αν πρόκειται για ιδιωτική επίσκεψη ή «τι  να δώσουμε γιατρέ;», θα ρωτούσε ο νοσηλευτής του γηροκομείου ή του νοσοκομείου.
Τις περισσότερες φορές η απάντηση που δίνεται είναι ένα σκεύασμα νιμεσουλίδης. Οι περισσότεροι, αν όχι όλοι, το γνωρίζουν ή/και το έχουν στο σπίτι τους έτσι κι αλλιώς. Φαντάζει λογική επιλογή, γίνεται σχεδόν μηχανικά και οδηγεί στην κατανάλωση αρκετών χιλιάδων κομματιών το χρόνο στην Ελλάδα. Κάτι δεν πάει καλά όμως.

Χμμμ...
Η φαρμακευτική φροντίδα μιλάει για «έναρξη και τροποποίηση της χρήσης των φαρμάκων με τρόπο που να εξασφαλίζει ότι τα φαρμακευτικά σχήματα είναι ασφαλή και αποτελεσματικά».  Ο κλινικός φαρμακοποιός που θα απαντήσει στο αίτημα του νοσηλευτή για το παραπάνω φάρμακο, θα «τρέξει» στην ουσία ένα μίνι medicines management πρωτόκολλο στο μυαλό του:
1. Για ποιον είναι το φάρμακο; Ηλικία; Τι άλλα προβλήματα υγείας έχει;
2. Τι άλλα φάρμακα παίρνει; Υπάρχει ενδεχόμενο κλινικά σημαντικών αλληλεπιδράσεων;
3. Για ποιο λόγο δίνεται το φάρμακο; Είναι εντός ενδείξεων η χορήγησή του; Είναι η καλύτερη δυνατή επιλογή το συγκεκριμένο;

Η νιμεσουλίδη, σαν μη-στεροειδές αντιφλεγμονώδες φάρμακο που είναι, μοιράζεται την κληρονομιά των υπόλοιπων ΜΣΑΦ: αυξάνει τον κίνδυνο παρενεργειών από το γαστρεντερικό σύστημα και αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρδιαγγειακής νόσου, ειδικά στους ηλικιωμένους2,3. Επιπλέον, εμφανίζει αυξημένη ηπατοτοξικότητα, με αποτέλεσμα να μην αποτελεί πλέον φάρμακο πρώτης εκλογής.  Αν το κυρίαρχο πρόβλημα που χρήζει αντιμετώπισης είναι ο πόνος, τότε πρώτη επιλογή αποτελεί η παρακεταμόλη, ως αναλγητικό με αρκετά ασφαλές προφίλ. Αν δεν αρκεί, τότε είναι προτιμότερο να δοθεί οπιοειδές, με την αντίστοιχη υποστηρικτική προς τη λειτουργία του εντέρου φροντίδα, παρά ΜΣΑΦ4. Αν, παρόλα αυτά, η αντιφλεγμονώδης δράση είναι το ζητούμενο, τότε, με βάση τα ερευνητικά δεδομένα, το ασφαλέστερο φάρμακο της κατηγορίας είναι η ναπροξένη2,3.

Σαν επίλογο, θα θέσω ένα ακόμα ζήτημα προς προβληματισμό. Αν ακολουθήσετε τα links των δύο φαρμάκων που αναφέρθηκαν πιο πάνω, θα δείτε και τον αριθμό των σκευασμάτων που κυκλοφορούν στην ελληνική αγορά για το καθένα. Για τη νιμεσουλίδη είναι πάνω από 30(!), ενώ για τη ναπροξένη μόλις 2. Σε κάνει να αναρωτιέσαι για τον τρόπο που γίνεται το marketing των φαρμάκων, έτσι δεν είναι…;

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Hepler CD, Strand LM. Opportunities and responsibilities in pharmaceutical care.  Am J Hosp Pharm. 1990 Mar;47(3):533-43.
2. Ong HT, Ong LM, Tan TE, Chean KY. Cardiovascular effects of common analgesics. Med J Malaysia. 2013 Apr;68(2):189-94.
3. Patrício JP, Barbosa JP, Ramos RM, Antunes NF, de Melo PC. Relative cardiovascular and gastrointestinal safety of non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugs versus cyclo-oxygenase-2 inhibitors: implications for clinical practice. Clin Drug Investig. 2013 Mar;33(3):167-83.
4. Abdulla A, Adams N, Bone M, Elliott AM, Gaffin J, Jones D, Knaggs R, Martin D, Sampson L, Schofield P. Guidance on the management of pain in older people. Age Ageing. 2013 Mar;42 Suppl 1:i1-57.

Advertisements