Author Archives: Diamantis Klimentidis

«Ποιο φάρμακο να δώσω;» – Τα ΜΗΣΥΦΑ πίσω από τον πάγκο

1913261Σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Π.Ο.Υ.), ο κοινοτικός φαρμακοποιός είναι ο πλέον προσβάσιμος επαγγελματίας υγείας από το ευρύ κοινό.1 Η διαπίστωση αυτή λαμβάνει ακόμα μεγαλύτερες διαστάσεις στην Ελλάδα, αφού η χώρα μας διαθέτει έναν από τους μεγαλύτερους αριθμούς φαρμακοποιών ανά 100 χιλιάδες κατοίκους μεταξύ των κρατών-μελών του ΟΑΣΑ, σύμφωνα με την τελευταία δημοσιευμένη έκθεση του Οργανισμού.2 Επομένως, οποιαδήποτε συζήτηση περί πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας (Π.Φ.Υ.), ιδιαίτερα στο πλαίσιο της αυτοφροντίδας και της αυτοθεραπείας, όχι μόνο δεν μπορεί να παρακάμπτει το κοινοτικό φαρμακείο, αλλά υποχρεούται εξ ορισμού να το θέτει στο επίκεντρο.

Read more

Advertisements

Antimicrobial Stewardship: Ξέρουμε Ότι Δουλεύει, Καιρός Να Την Εφαρμόσουμε Παντού

Τίτλος πρωτότυπου: Antimicrobial stewardship: we know it works; time to make sure is in place everywhere

Των Diamantis Plachouras1, Susan Hopkins2

1Senior Expert Antimicrobial Resistance and Healthcare-associated Infections, European Centre for Disease Prevention and Control, Solna, Sweden; diamantis.plachouras@ecdc.europa.eu

2Public Health England, Consultant in Infectious Diseases & Microbiology, Royal Free London NHS Foundation Trust, London, UK; Healthcare Epidemiologist, Public Health England; Honorary Senior Lecturer, University College London, UK; susan.hopkins@phe.gov.uk

Απόδοση στα Ελληνικά: Διαμαντής Κλημεντίδης

keep-calm-and-do-antimicrobial-stewardship-2Τα πρώτα προγράμματα επιτήρησης της χρήσης αντιμικροβιακών ουσιών (antimicrobial stewardship) έκαναν την εμφάνισή τους στα νοσοκομεία πάνω από 30 χρόνια πριν, με στόχο την αντιμετώπιση της ακατάλληλης συνταγογραφίας και της αυξανόμενης αντοχής στα αντιβιοτικά. [1,2] Έκτοτε έχει συγκεντρωθεί σημαντικός αριθμός ερευνών που τεκμηριώνουν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αυτής της προσέγγισης, ενώ το Cochrane δημοσίευσε μια νέα και ανανεωμένη ανασκόπηση των δεδομένων γύρω από τις διάφορες μεθόδους βελτίωσης της συνταγογράφησης των αντιβιοτικών. [3] Ο σκοπός των προγραμμάτων επιτήρησης είναι να προάγουν τη συνετή χρήση των αντιβιοτικών έτσι ώστε να επιτυγχάνονται καλύτερες εκβάσεις για τους ασθενείς και ταυτόχρονα να ελαχιστοποιούνται οι ανεπιθύμητες ενέργειες, συμπεριλαμβανομένων της τοξικότητας και της ακούσιας επιλογής παθογόνων, αλλά και της εμφάνισης και εξάπλωσης της μικροβιακής αντοχής. [4] Οι βασικότερες παρεμβάσεις στα πλαίσια της επιτήρησης των αντιμικροβιακών ουσιών (για παράδειγμα: εμπειρική θεραπεία με βάση τις τοπικές ή εθνικές κατευθυντήριες οδηγίες, αποκλιμάκωση της θεραπείας, μεταπήδηση από ενδοφλέβια σε από του στόματος θεραπεία, παρακολούθηση των θεραπευτικών επιπέδων τω φαρμάκων, περιορισμός στη χρήση συγκεκριμένων αντιβιοτικών με λίστα) επιδεικνύουν οφέλη σε ότι αφορά τις κλινικές εκβάσεις, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, το κόστος της θεραπείας, και τα ποσοστά μικροβιακής αντοχής. [5]

Η προηγούμενη ανασκόπηση του Cochrane που διεξήχθη από την ίδια ερευνητική ομάδα έδειξε ότι οι παρεμβάσεις με σκοπό τον περιορισμό της αλόγιστης συνταγογραφίας αντιβιοτικών ήταν επιτυχημένες, οι δε παρεμβάσεις διευκόλυνσης των συνταγογραφούντων είχαν την ίδια αποτελεσματικότητα με τον περιορισμό της πρόσβασης σε συγκεκριμένα αντιβιοτικά, στην μείωση της χρήσης των φαρμάκων αυτών μετά από 6 μήνες. [6] Η πρόσφατη ενημέρωση της ανασκόπησης δείχνει επιπλέον ότι και οι δύο τύποι παρεμβάσεων σχετίζονται με αύξηση της συμμόρφωσης στην επιθυμητή πρακτική κατά 15%, μείωση στην διάρκεια της αντιβιοτικής θεραπείας κατά 1,95 ημέρες, και μείωση στην διάρκεια της νοσηλείας κατά 1,12 ημέρες, χωρίς να τίθεται σε κίνδυνο η ασφάλεια των ασθενών. [3]

Τα προγράμματα επιτήρησης της ορθής χρήσης των αντιβιοτικών μπορούν να ενσωματώσουν διάφορα είδη παρεμβάσεων. Οι συγγραφείς της ανασκόπησης του Cochrane σύγκριναν τις παρεμβάσεις διαχωρίζοντάς σε αυτές που παρέχουν εργαλεία τα οποία διευκολύνουν την ορθολογική χρήση αντιβιοτικών, και σε αυτές που περιορίζουν την πρόσβαση σε συγκεκριμένα αντιβιοτικά, ελαττώνοντας έτσι την πιθανότητα λήψης ανεπιθύμητων αποφάσεων. Και οι δύο τύποι παρεμβάσεων αποδείχθηκαν αποτελεσματικοί στην μείωση της χρήσης αντιβιοτικών. Όπως ήταν αναμενόμενο, οι παρεμβάσεις διευκόλυνσης έγιναν ευκολότερα αποδεκτές από τους γιατρούς, και όταν συνδυάστηκαν με περιοριστικά μέτρα βοήθησαν στην διατήρηση των τελευταίων. Υπήρχαν σκέψεις πως οι παρεμβάσεις περιοριστικού τύπου θα δυσκόλευαν την επικοινωνία μεταξύ των κλινικών ομάδων και των ομάδων επιτήρησης. Επιπλέον, ορισμένες περιοριστικές παρεμβάσεις οδήγησαν σε καθυστέρηση της έναρξης της αντιβιοτικής θεραπείας, κάτι που μαρτυρά πως χρειάζεται να βελτιωθούν πριν τεθούν σε ευρεία χρήση. Παρότι τα αποτελέσματα αυτά κρίνονται ενθαρρυντικά και οι παρεμβάσεις οδήγησαν σε αύξηση της συμμόρφωσης με τις οδηγίες συνταγογράφησης από 43% σε 58%, φανερώνουν επιπλέον ότι υπάρχει περιθώριο περαιτέρω βελτίωσης, μέσω συμπεριφορικών παρεμβάσεων όπως είναι η στοχοθεσία και η υιοθέτηση σχεδίου δράσης. Εντούτοις, η άντληση πληροφοριών σχετικά με τέτοιες παρεμβάσεις είναι δύσκολη. Σε προγενέστερη συστηματική ανασκόπηση για την αποτελεσματικότητα των τεχνικών αλλαγής της συμπεριφοράς με σκοπό την βελτίωση της συνταγογράφησης αντιβιοτικών στα νοσοκομεία, μόνο το 25% των συγγραφέων απάντησαν στις αιτήσεις για παροχή περισσότερων πληροφοριών σχετικά με τις μελέτες τους. [7] Συχνά ήταν δύσκολο να καθοριστεί ποιες παρεμβάσεις αποτελούσαν τμήματα της μελέτης. Αυτό υπογραμίζει τη σημασία της υιοθέτησης των κριτηρίων TIDieR [8] από συγγραφείς και περιοδικά, ώστε να δηλώνεται καθαρά ποιες μεθοδολογίες αλλαγής της συμπεριφοράς και ποιες παρεμβάσεις αποτελούν αντικείμενο της μελέτης, αυξάνοντας έτσι τον αντίκτυπο της έρευνας και της εφαρμογής των δεδομένων στην πράξη.

Οι πρωτοβουλίες για την εφαρμογή και ενδυνάμωση των προγραμμάτων επιτήρησης αναπτύχθηκαν κυρίως ως αντίμετρα στην ολοένα και αυξανόμενη μικροβιακή αντοχή. Όσο αυξάνεται η χρήση των αντιβιοτικών, τόσο αυξάνονται και τα ποσοστά αντοχής. Όμως, μειώνοντα αυτά τα ποσοστά καθώς βελτιώνεται η ποιότητα της συνταγογράφησης; Η ενημερωμένη ανασκόπηση του Cochrane δεν μπορεί να απαντήσει· μόνο το 9% των τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών και το 19% των μελετών διακοπτόμενων χρονοσειρών ανέφεραν σχετικά μικροβιολογικά δεδομένα. Ο μικρός αριθμός των μελετών και η μεγάλη τους ετερογένεια στο σχεδιασμό και στα μικροβιολογικά τελικά τους σημεία απέτρεψε την εξαγωγή συμπερασμάτων σχετικά με τις αλλαγές στην αντοχή των gram-θετικών ή gram-αρνητικών βακτηρίων. Από την άλλη, παρατηρήθηκε μια συνεχής μείωση στις λοιμώξεις από Clostridium difficile, που χρησιμεύει ως βραχυπρόθεσμος δείκτης και στόχος των προγραμμάτων επιτήρησης.  Ο αντίκτυπος στην μικροβιακή αντοχή απαιτεί μελέτες μεγαλύτερης διάρκειας, έτσι ώστε να εξεταστεί η επίδραση των αρχικών παρεμβάσεων στις επόμενες λοιμώξεις και να διαχωριστεί η επίδραση των προγραμμάτων επιτήρησης από αυτή άλλων, ταυτόχρονων παρεμβάσεων (π.χ., μέτρα ελέγχου λοιμώξεων) και από την φυσική διακύμανση στην μικροβιακή αντοχή σε βάθος χρόνου.

Το οπλοστάσιο των παρεμβάσεων της αντιμικροβιακής επιτήρησης είναι ευρύ. Η λελογισμένη χρήση των δυνατοτήτων των σύγχρονων διαγνωστικών μεθόδων, της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, και των συστημάτων υποστήριξης αποφάσεων είναι πολλά υποσχόμενη, αλλά ταυτόχρονα χρονοβόρα και απαιτητική ως προς τους πόρους των συστημάτων υγείας, ιδιαίτερα όταν αυτοί είναι περιορισμένοι. Η αποτελεσματική και συντηρούμενη βελτίωση στην συνταγράφηση των αντιβιοτικών απαιτεί πολύπλευρες προσεγγίσεις με τη χρήση τεχνικών και μεθοδολογιών τροποποίησης της συμπεριφοράς, έτσι ώστε η εφαρμογή των αποτελεσματικών παρεμβάσεων να στηρίζεται στη γνώση αυτών που θα τις προωθήσουν, των λόγων που γίνονται, και τις συνθήκες μέσα στις οποίες θα εφαρμοστούν.

Τι απομένει να γίνει; Παρά την ύπαρξη μεγάλου όγκου δεδομένων, τα προγράμματα επιτήρησης των αντιβιοτικών δεν είναι υποχρεωτικά σε όλα τα νοσοκομεία. [9] Η μικροβιακή αντοχή απαιτεί δράση σε παγκόσμια κλίμακα. Τα μέχρι στιγμής διαθέσιμα δεδομένα δείχνουν ότι τα προγράμματα επιτήρησης πρέπει να εισαχθούν όσο πιο ευρέως γίνεται, συνοδευόμενα από επαρκή εκπαίδευση και χρηματοδότηση. Αυτό απαιτεί πολιτική βούληση και πόρους, καταδεικνύοντας σημαντικό ρόλο για άτομα και οργανισμούς με ενδιαφέρον για τη δημόσια υγεία ώστε να ασκήσουν συνεχή πίεση. Η εφαρμογή προγραμμάτων επιτήρησης των αντιβιοτικών περιλαμβάνεται στο Παγκόσμιο Σχέδιο Δράσης για την Μικροβιακή Αντοχή του ΠΟΥ. [10] Κι άλλες διεθνείς πρωτοβουλίες έχουν τονίσει την σημασία των προγραμμάτων επιτήρησης, όπως είναι η Διατλαντική Ειδική Ομάδα για την Μικροβιακή Αντοχή. [11] Ένα σημαντικό χαρακτηριστικό που προκύπτει από τα δεδομένα είναι οτι οι 183 από τις 221 μελέτες που συμπεριλήφθηκαν στην ενημερωμένη ανασκόπηση του Cochrane έλαβαν χώρα στην Ευρώπη και τη Βόρεια Αμερική. [3] Απαιτούνται προσαρμοσμένες προσεγγίσεις, αφού πρώτα καθοριστούν οι ιδιαίτεροι πολιτισμικοί ή οργανωτικοί καθοριστικοί παράγοντες, έτσι ώστε η αντιμικροβιακή επιτήρηση να εφαρμοστεί αποτελεσματικά παντού.

Η επιτήρηση της ορθής χρήσης των αντιβιοτικών είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Οφείλουμε να διασφαλίσουμε την εφαρμογή της και η εν λόγω ανασκόπηση του Cochrane μας δίνει δεδομένα για δύο βασικές μεθόδους που θα μπορούσε να γίνει αυτό. Πολιτική βούληση και επαρκής χρηματοδότηση είναι παράγοντες καθοριστικής σημασίας αν θέλουμε η επιτήρηση των αντιβιοτικών να εφαρμοστεί σε όλους τους χώρους περίθαλψης.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Briceland LL, Nightingale CH, Quintiliani R, Cooper BW, Smith KS. Antibiotic streamlining from combination therapy to monotherapy utilizing an interdisciplinary approach. Archives of Internal Medicine 1988;148:2019-22. doi.org/10.1001/archinte.1988.00380090091022

2. Owens RC. Antimicrobial stewardship: concepts and strategies in the 21st century. Diagnostic Microbiology & Infectious Disease 2008;61:110-28. doi.org/10.1016/j.diagmicrobio.2008.02.012

3. Davey P, Marwick CA, Scott CL, Charani E, McNeil K, Brown E, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017;(2):CD003543 doi.org/10.1002/14651858.CD003543.pub4

4. Dellit TH, Owens RC, McGowan JE, Gerding DN, Weinstein RA, Burke JP, et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship. Clinical Infectious Diseases 2007;44:159-77. doi.org/10.1086/510393

5. Schuts EC, Hulscher ME, Mouton JW, Verduin CM, Stuart JW, Overdiek HW, et al. Current evidence on hospital antimicrobial stewardship objectives: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infectious Diseases2016;16:847-56.  doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00065-7

6. Davey P, Brown E, Charani E, Fenelon L, Gould Ian M, Holmes A, et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013;(4):CD003543 doi.org/10.1002/14651858.CD003543.pub3

7. Davey P, Peden C, Charani E, Marwick C, Michie S. Time for action–Improving the design and reporting of behaviour change interventions for antimicrobial stewardship in hospitals: early findings from a systematic review. International Journal of Antimicrobial Agents 2015;45:203-12. doi.org/10.1016/j.ijantimicag.2014.11.014

8. Hoffmann TC, Glasziou PP, Boutron I, Milne R, Perera R, Moher D, et al. Better reporting of interventions: template for intervention description and replication (TIDieR) checklist and guide. BMJ 2014;348:g1687. doi.org/10.1136/bmj.g1687

9. Trivedi KK, Dumartin C, Gilchrist M, Wade P, Howard P. Identifying best practices across three countries: hospital antimicrobial stewardship in the United Kingdom, France, and the United States. Clinical Infectious Diseases 2014;59 Suppl 3:S170-8.  doi.org/10.1093/cid/ciu538

10. World Health Organization. Global action plan on antimicrobial resistance. Geneva:WHO; 2015. Available from: www.wpro.who.int/entity/drug_resistance/resources/global_action_plan_eng.pdf

11. Pollack LA, Plachouras D, Gruhler H, Sinkowitz-Cochran R, Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR). Summary of the modified Delphi process for common structure and process indicators for hospital antimicrobial stewardship indicators. 2015. www.cdc.gov/drugresistance/pdf/summary_of_tatfar_recommendation_1.pdf

Τα Εμβόλια Και Η Φάμπρικα Του Φόβου

3.3.5_vaccinationΌταν έγραφα το γνωστό άρθρο για το αντιεμβολιαστικό κίνημα πριν από δυο χρόνια, ήταν πολλά εκείνα που δεν θα μπορούσα με τίποτα να έχω προβλέψει· ούτε τον αντίκτυπό του, ούτε τις αντιδράσεις που θα προκαλούσε -και που συνεχίζονται μέχρι σήμερα- ούτε, πολύ περισσότερο, την αναγόρευσή μου σε άτυπο «υπερασπιστή των εμβολίων» και σημείο αναφοράς για κάθε απορία σχετική με αυτά (θα μπορούσε μάλιστα κάποιος να πει ότι, ως γεγονός, οδήγησε σε ένα είδος αυτοεκπληρούμενης προφητείας, ωθώντας με να διαβάσω περισσότερο για το θέμα αλλά και δημιουργώντας μου επιπρόσθετο ενδιαφέρον για ένα συναφές αντικείμενο, τη λοιμωξιολογία, ώστε τελικά να αποκτήσω πιστοποίηση στον σχεδιασμό προγραμμάτων επιτήρησης της ορθής χρήσης των αντιβιοτικών, για τα οποία έχουμε μιλήσει και στο παρελθόν)Έκτοτε έχω εμπλακεί σε αμέτρητες συζητήσεις για το θέμα των εμβολίων, τόσο διαδικτυακές όσο και δια ζώσης, και έχω δεχθεί άλλες τόσες επιθέσεις επί προσωπικού, ακόμα και απειλές, από υπέρμαχους της αντιεμβολιαστικής νοοτροπίας. Από το 2014 που γράφτηκε το άρθρο, δεν έχουν αλλάξει και πολλά επι της ουσίας: τα εμβόλια συνεχίζουν να είναι το ίδιο ασφαλή και αποτελεσματικά και οι αντιεμβολιαστές συνεχίζουν να μετακινούν τα δοκάρια κατά τον ίδιο τρόπο.

Read more

[Κριτική Βιβλίου] Homeopathy – The Undiluted Facts

edzard_ernst1

Έχοντας ξοδέψει ένα διόλου ευκαταφρόνητο τμήμα του ελεύθερου διαδικτυακού μου χρόνου σε αντιδικίες με θέμα την ομοιοπαθητική, υποψιάζομαι ότι θα δυσκολευόμουν κάπως να πείσω ότι διαθέτω την ικανότητα να την αντιμετωπίσω με απόλυτα αντικειμενικό τρόπο. Και τούτο, παρότι έχω να επιδείξω, προς υπεράσπισή μου, αυτό το άρθρο, που μόνο εχθρικά δεν στέκεται απέναντί της (με την προϋπόθεση, βέβαια, πως κάποιος θα διαβάσει και πέραν του τίτλου του…).  Έτσι, όταν έμαθα για την κυκλοφορία του βιβλίου που σας παρουσιάζω σήμερα, δεν θα μπορούσα να μην το αγοράσω εν ριπή οφθαλμού. Ο λόγος, ο εξής ένας: Ο καθηγητής Edzard Ernst.

Read more

ΠΕΣΦΦΑ 2016 | Δ. Κλημεντίδης | Φαρμακευτική Φροντίδα

Τι είναι η Φαρμακευτική Φροντίδα; Πώς διαφέρει από την ιατρική φροντίδα; Πώς εφαρμόζεται στην πράξη;

Τα slides της ομιλίας του κλινικού φαρμακοποιού Διαμαντή Κλημεντίδη, στα πλαίσια του 1ου Πανελλήνιου Επιστημονικού Συνεδρίου Φοιτητών Φαρμακευτικής που έλαβε χώρα στις 19/11/2016 στην Αίθουσα Τελετών του Αριστοτέλειου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης. Συστήνεται η χρήση της παύσης, καθότι τα slides περνάνε πολύ γρήγορα στο βίντεο.

Μια εξαιρετική διοργάνωση, που έγινε πραγματικότητα χάρη στην πρωτοβουλία της πρωτοποριακής και ιδιαίτερα δραστήριας λέσχης φοιτητών φαρμακευτικής ATP – Aristotle Team of Pharmacy. Τους ευχαριστώ θερμά για την πρόσκληση.

Πώς Επιλέγουμε το Κατάλληλο Αντιβιοτικό; Η Θέση της Λοίμωξης στο Επίκεντρο

keep-calm-and-do-antimicrobial-stewardship-2*Της Αρετής-Αφροδίτης Σιορίκη, υποψήφιας κλινικής φαρμακοποιού MSc

Η αντιμικροβιακή θεραπεία για την αντιμετώπιση μικροβιακών λοιμώξεων –η οποία βασίζεται στο γεγονός ότι τα αντιμικροβιακά φάρμακα δρουν εκλεκτικά, έχοντας φαρμακολογική δραστικότητα έναντι του λοιμογόνου μικροοργανισμού αλλά όχι έναντι του ξενιστή1,5 – αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι της καθημερινότητας του επαγγελματία υγείας, τόσο στη δευτεροβάθμια όσο και στην πρωτοβάθμια φροντίδα.

Η ανάπτυξη των αντιμικροβιακών ουσιών και η χρήση τους στον πόλεμο κατά των λοιμώξεων, ευνόησε την αύξηση του προσδόκιμου ζωής του ανθρώπου. Ωστόσο, η αλόγιστη και υπερβολική χρήση τους, οδήγησε στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβιακών στελεχών, ως αποτέλεσμα της εξέλιξης των μικροοργανισμών, με άμεση συνέπεια την μείωση της θεραπευτικής αποτελεσματικότητας των αντιμικροβιακών φαρμάκων2,3. Γι΄ αυτό, ο ΠΟΥ  χαρακτηρίζει τη μικροβιακή αντοχή ως μείζον πρόβλημα και προωθεί παγκόσμιο σχέδιο δράσης για την αντιμετώπισή της4.

Read more

Εκχύλισμα Cranberry Για Την Πρόληψη Και Θεραπεία Των Ουρολοιμώξεων: Τελικά, Δουλεύει ή Όχι;

stencil-blog-post-imageΣτο newsletter της 28ης Οκτωβρίου κάναμε αναφορά σε μια εργασία 1 που δημοσιεύθηκε στο επιστημονικό περιοδικό Scientific Reports  του Nature το καλοκαίρι, όπου οι ερευνητές προσπάθησαν να κατανοήσουν τον τρόπο με τον οποίο επιδρούν οι προανθοκυανιδίνες ή PACs (οι κύριες δραστικές ουσίες του εκχυλίσματος cranberry) στην ανάπτυξη των μικροοργανισμών, και συγκεκριμένα της Pseudomonas aeruginosa. Εντούτοις, κατά Οργουελική σύμπτωση, στις 27 Οκτωβρίου δημοσιεύτηκαν στο JAMA 2 τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης κλινικής δοκιμής του πανεπιστημίου Yale για την επίδραση ενός συμπληρώματος διατροφής cranberry στην εμφάνιση συμπτωμάτων ουρολοίμωξης σε ηλικιωμένες γυναίκες, η οποία απέτυχε να βρει όφελος έναντι του placebo. Είναι αυτό το τέλος για το cranberry εναντίον των λοιμώξεων του ουροποιητικού;

Read more

« Παλαιότερες καταχωρίσεις Recent Entries »