Φαρμακευτική αντιμετώπιση αναφυλαξίας

1939-4551-4-2-13-2Η αναφυλαξία είναι μια δυνητικά θανατηφόρα αλλεργική αντίδραση σε κάποιο ερέθισμα, με ταχεία έναρξη. Εκδηλώνεται με συμπτώματα από το δέρμα και τους βλεννογόνους, το καρδιαγγειακό, αναπνευστικό και γαστρεντερικό σύστημα. Αποτελεί μια IgE- μεσολαβούμενη αντίδραση που οδηγεί σε απελευθέρωση μεσολαβητικών ουσιών – με κυριότερο εκπρόσωπο την ισταμίνη – από τα μαστοκύτταρα και τα βασεόφιλα, που προκαλούν αγγειοδιαστολή και ως αποτέλεσμα τα διάφορα κλινικά φαινόμενα. Υπάρχει βέβαια και μη αλλεργική αναφυλαξία (ψευδοαναφυλαξία) όπου δε μεσολαβούν αντισώματα Ε, ωστόσο, η εκδήλωση και η αντιμετώπιση είναι ταυτόσημες με την αλλεργική.

Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες της World Allergy Organization, η περίπτωση αναφυλακτικής αντίδρασης είναι πολύ πιθανή όταν πληρούται οποιοδήποτε από τα παρακάτω τρία κριτήρια:

1. Απότομη εμφάνιση ασθένειας (εντός λεπτών έως λίγων ωρών) με συμμετοχή του δέρματος, των βλεννογόνων ή και των δυο (γενικευμένη κνίδωση, ερύθημα, κνησμός, οίδημα στα χείλη,γλώσσα,σταφυλή) και τουλάχιστον ένα από τα παρακάτω:

α) αναπνευστική δυσλειτουργία (π.χ. δύσπνοια, βρογχόσπασμος, συριγμός, υποξαιμία, ελάττωση PEF)

β) ελαττωμένη αρτηριακή πίεση ή συμπτώματα δυσλειτουργίας οργάνων (π.χ. συγκοπή, ακράτεια)

2. Δυο ή περισσότερα από τα παρακάτω, τα οποία συμβαίνουν αμέσως μετά την έκθεση σε πιθανό για τον ασθενή αλλεργιογόνο (εντός λεπτών έως λίγων ωρών):

α) Εκδηλώσεις από το δέρμα και τους βλεννογόνους (π.χ. γενικευμένη κνίδωση, κνησμός- ερύθημα, οίδημα χειλέων, γλώσσας, σταφυλής)

β) αναπνευστική δυσλειτουργία (π.χ. δύσπνοια, βρογχόσπασμος, συριγμός, υποξαιμία, ελάττωση PEF)

γ) ελαττωμένη αρτηριακή πίεση ή συμπτώματα δυσλειτουργίας οργάνων (π.χ. συγκοπή, ακράτεια)

δ) επίμονα γαστρεντερικά συμπτώματα (π.χ. κοιλιακός πόνος, έμετος)

3. Μειωμένη αρτηριακή πίεση μετά από έκθεση σε γνωστό για τον ασθενή αλλεργιογόνο (εντός λεπτών έως λίγων ωρών)

α) Νήπια και παιδιά: χαμηλή συστολική πίεση (age-specific) ή >30% μείωση στη συστολική πίεση.

β) Ενήλικες: Χαμηλότερη από 90mm Hg συστολική πίεση ή >30% μείωση στη συστολική πίεση.

Οι δερματικές εκδηλώσεις είναι συνήθως το αρχικό σύμπτωμα, ωστόσο, από μόνες τους δεν αρκούν για να διαπιστωθεί αναφυλακτικού τύπου αντίδραση. Γι’ αυτό, μια ματιά στην αναπνοή και την πίεση είναι απαραίτητα, αφού άλλωστε από κει θα έρθει το κακό. Για περισσότερες πληροφορίες σχετικά με τους παράγοντες κινδύνου, τα συμπτώματα και τη διαφοροδιάγνωση, μπορείτε να δείτε τις οδηγίες της  WAO εδώ http://www.waojournal.org/content/4/2/13, αλλά και τις οδηγίες του UK Resuscitation Council εδώ https://www.resus.org.uk/anaphylaxis/emergency-treatment-of-anaphylactic-reactions/.

 Τι χορηγούμε, λοιπόν, σε μια επείγουσα κατάσταση που αν δεν αντιμετωπιστεί όσο το δυνατόν ταχύτερα οδηγεί σε καρδιακή και αναπνευστική ανακοπή; Την τραγούδησαν και τα Ξύλινα Σπαθιά: Η αδρεναλίνη είναι το φάρμακο εκλογής στην αναφυλαξία και δεν έχει καμιά απόλυτη αντένδειξη σε αυτή την περίπτωση. Σταθεροποιεί τη μεμβράνη των μαστοκυττάρων, εμποδίζει ή αναστρέφει την απόφραξη των ανώτερων και κατώτερων αεροφόρων οδών και εμποδίζει ή αναστρέφει την καρδιακή ανακοπή. Η προτιμώμενη οδός είναι η ενδομυϊκή (ΙΜ) και η δόση για τον ενήλικο είναι 0.3-0.5mg, χορηγούμενη στο μηριαίο μυ και μπορεί να επαναληφθεί κάθε 5-15 λεπτά, αν χρειαστεί. Ενδοφλέβια έγχυση γίνεται μόνο από έμπειρο επαγγελματία υγείας, φυσικά όπου υπάρχει διαθέσιμος κατάλληλος εξοπλισμός. Η ενδοφλέβια χορήγηση είναι μονόδρομος στις περιπτώσεις που λόγω έντονης αντίδρασης δεν αιματώνεται επαρκώς ο μυϊκός ιστός και ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται στην ενδομυϊκή ένεση.

Dose

Βοηθητική αγωγή

Η αγωγή της αναφυλαξίας με φάρμακα εκτός της αδρεναλίνης δεν υποστηρίζεται από τη βιβλιογραφία. Η χρήση τους βασίζεται στη δράση τους σε άλλες καταστάσεις, όπως η κνίδωση και το άσθμα. Οι επόμενες τέσσερις βοηθητικές επιλογές χρησιμοποιούνται συχνά, παρά την έλλειψη αποδείξεων της αποτελεσματικότητάς τους.

Η1 ανταγωνιστές: Ουσίες όπως η σετιριζίνη ανακουφίζουν από τον κνησμό. Δεν έχουν καμία επίδραση στα απειλητικά για τη ζωή συμπτώματα.

Η2 ανταγωνιστές: Η προσθήκη ρανιτιδίνης στους Η1 ανταγωνιστές πιθανώς προσφέρει επιπλέον ανακούφιση από την κνίδωση, πάλι όμως δεν αναστρέφει τα απειλητικά συμπτώματα.

Κορτικοστεροειδή: Η έναρξη δράσης τους μετριέται σε ώρες και γι’αυτό δεν είναι χρήσιμα στην οξεία φάση. Δίνονται ως συμπληρωματική αγωγή για την αποφυγή διφασικής ή παρατεταμένης αναφυλαξίας, παρ’όλα αυτά, η αποτελεσματικότητά τους δεν έχει αποδειχθεί. Σε πολλές περιπτώσεις χρησιμοποιούνται λανθασμένα ως πρώτης γραμμής θεραπεία αντί της επινεφρίνης.

Βρογχοδιασταλτικά: Οι β2-αγωνιστές μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αντιμετώπιση του βρογχόσπασμου που δεν ανταποκρίνεται ικανοποιητικά στην επινεφρίνη. Δεν αναστρέφουν, ωστόσο, το οίδημα των βλεννογόνων – κάτι που επιτυγχάνει η α1-αδρενεργική δράση της αδρεναλίνης.

Κάτι που αξίζει να αναφέρουμε είναι η αλληλεπίδραση φαρμάκων με την αναφυλαξία (drug-disease interaction). Ένας βασικός αντιρροπιστικός μηχανισμός του οργανισμού κατά την αναφυλακτική αντίδραση είναι η παραγωγή αγγειοτενσίνης ΙΙ.  Επομένως, ασθενείς που λαμβάνουν αγωγή με αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου (α-ΜΕΑ) αναμένεται να έχουν ιδιαίτερα χαμηλή πίεση. Επίσης, η αγωγή με β-αποκλειστές μπορεί να κάνει την αναφυλαξία πιο «ανθεκτική» στη δράση της αδρεναλίνης στο αναπνευστικό και το καρδιαγγειακό. Σε αυτή την περίπτωση, μπορεί να χρησιμοποιηθεί γλυκαγόνη ενδοφλεβίως, η οποία έχει ινότροπο και χρονότροπο δράση που δεν εκδηλώνεται μέσω των β-υποδοχέων.

Η επιτυχής αντιμετώπιση της αναφυλαξίας βασίζεται κυρίως στην ορθή αξιολόγηση του ασθενή και την έγκαιρη χορήγηση της κατάλληλης δόσης επινεφρίνης. Οποιαδήποτε καθυστέρηση στη χορήγηση και ειδικά λόγω της λανθασμένης εντύπωσης ότι άλλα φάρμακα εκτός αυτής (βλ. κορτιζόνη) είναι εξίσου κατάλληλα, μπορεί να καταλήξει σε δυσάρεστα αποτελέσματα. Επίσης, η δόση είναι ένα ακόμα σημείο όπου τα πράγματα μπορεί να πάνε στραβά, με τις περισσότερες περιπτώσεις υπερδοσολογίας να αναφέρονται κατά την ενδοφλέβια χορήγηση.

Αντί επιλόγου, το πόστερ του UK Resuscitation Council για την αρχική αντιμετώπιση της αναφυλαξίας (είτε σε εξω- είτε σε ενδονοσοκομειακό περιβάλλον). Read and print.

ΠΗΓΕΣ

1. World Allergy Organization Guidelines for the Assessment and Management of Anaphylaxis. F Estelle R Simons, Ledit RF Ardusso, M Beatrice Bilò, Yehia M El-Gamal, Dennis K Ledford, Johannes Ring, Mario Sanchez-Borges, Gian Enrico Senna, Aziz Sheikh, Bernard Y Thong and the World Allergy Organization. Available at http://www.waojournal.org/content/4/2/13#sec4 , Accessed 5/2/2016.

2. Emergency treatment of anaphylactic reactions: Guidelines for healthcare providers, Working Group of the Resuscitation Council (UK). Available at https://www.resus.org.uk/anaphylaxis/emergency-treatment-of-anaphylactic-reactions/ Accessed 6/2/2016.

3. Episode 46: Pharmacologic treatments for anaphylaxis, The Elective Rotation podcast, Available at http://www.pharmacyjoe.com/pharmacologic-treatments-for-anaphylaxis/ Accessed 8/1/2016.