Γαστροπροστασία über alles?

shutterstock_122460481Πρόσφατα έκανε την εμφάνισή του στις ιστοσελίδες υγείας ένα άρθρο για τους κινδύνους που πηγάζουν από τη χρήση των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων και συγκεκριμένα για τη συσχέτιση που ανακαλύφθηκε μεταξύ αυτών των φαρμάκων και της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας. Οι αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (PPIs εν συντομία, από τα αρχικά των λέξεων Proton Pump Inhibitors), επίσης γνωστοί στην ντόπια ιατρική αργκό ως «πραζόλες», συγκαταλέγονται στα πιο συχνά συνταγογραφούμενα φάρμακα παγκοσμίως, είτε για την αντιμετώπιση του έλκους στομάχου και της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, είτε, προληπτικά, για την προστασία του στομάχου από γαστρική αιμορραγία σε ασθενείς υψηλού ρίσκου (π.χ. ηλικιωμένους, λαμβάνοντες χρονίως ασπιρίνη, χρήστες ΜΣΑΦ κ.α.). Η εν λόγω δημοσίευση του Benjamin Lazarus και των συνεργατών του στο JAMA,1 έγινε μεν viral στις στήλες υγείας των μπλογκς και των λοιπών ηλεκτρονικών εφημερίδων, αλλά, στην πραγματικότητα, το μόνο που έκανε ήταν να προσθέσει άλλη μια -ανησυχητική- πινελιά στο κάδρο των ανεπιθύμητων ενεργειών αυτής της κατηγορίας φαρμάκων που, δυστυχώς μεν, κάκιστα δε, έχει εντυπωθεί ως ιδιαίτερα ασφαλής στη συνείδηση του κοινού, με σχεδόν αποκλειστική ευθύνη, κατά την ταπεινή γνώμη του γράφοντος, της ιατρικής κοινότητας.

Ας δούμε πρώτα τι βρέθηκε στην επίμαχη εργασία. Ο ερευνητές ανέλυσαν τα δεδομένα δύο μεγάλων και ανεξάρτητων πληθυσμιακών ομάδων (10.482 και 248.751 ατόμων αντίστοιχα), σε βάθος περίπου 15 ετών και βρήκαν ότι η χρήση PPIs αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα εμφάνισης νεφρικής ανεπάρκειας, τόσο οξείας όσο και χρόνιας. Δηλαδή, η συσχέτιση μεταξύ της λήψης αυτών των φαρμάκων και της δυσλειτουργίας των νεφρών παρέμεινε ακόμα και μετά τον συνυπολογισμό της επίδρασης όλων των υπόλοιπων γνωστών παραγόντων (π.χ., παχυσαρκίας, υπέρτασης, διαβήτη κ.α.), ενώ αντίθετα η χρήση των ανταγωνιστών των Η2 ισταμινικών υποδοχέων (π.χ., ρανιτιδίνης) δεν φάνηκε να σχετίζεται με τα ίδια προβλήματα. Καθώς όμως ο σχεδιασμός της μελέτης δεν επιτρέπει τον καθορισμό αιτιακής σχέσης (πρόκειται για επιδημιολογική μελέτη παρατήρησης, όχι για τυχαιοποιημένη κλινική δοκιμή), οι ερευνητές τονίζουν στα συμπεράσματά τους ότι χρειάζεται να εξετασθεί επί τούτου το ενδεχόμενοι οι PPIs να προκαλούν νεφρική βλάβη και, αν ναι, με ποιο μηχανισμό.

Όπως προαναφέρθηκε νωρίτερα όμως, το καμπανάκι για τους PPIs ηχεί εδώ και αρκετό καιρό, και μάλιστα ρυθμικά. Στο ίδιο τεύχος του JAMA, με αφορμή τη δημοσίευση των Lazarus et al. συμπεριλαμβάνεται ένα εξαιρετικό editorial των Schoenfeld και Grady,2 που συνοψίζει τα ερευνητικά ευρήματα των τελευταίων ετών για τις ανεπιθύμητες ενέργειες των φαρμάκων αυτών. Έτσι, από το 2011 ο FDA προειδοποιεί για το ρίσκο εμφάνισης υπομαγνησιαιμίας κατά την παρατεταμένη λήψη PPIs, που με τη σειρά της μπορεί να προκαλέσει νεφρική βλάβη. Επιπρόσθετα, μία μετα-ανάλυση το 2012 αποκάλυψε αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ψευδομεμβρανώδους κολίτιδας λόγω λοίμωξης με Clostridium difficile, κάτι που αποτελεί ιδιαίτερα σοβαρή ανεπιθύμητη ενέργεια. Ο μηχανισμός που προτάθηκε είναι ο αυξημένος αποικισμός του γαστρεντερικού σωλήνα από βακτήρια, λόγω μείωσης της οξύτητας του γαστρικού υγρού.

Παραμένοντας στο πεδίο των λοιμώξεων, 2 μετα-αναλύσεις το 2011 και το 2014 συνέδεσαν την χρόνια λήψη PPIs με την εμφάνιση πνευμονίας, προτείνοντας τον ίδιο μηχανισμό με προηγουμένως. Τέλος, πρόσφατη μετα-ανάλυση (2015) συνδέει την χρήση PPΙs με αυξημένη πιθανότητα κατάγματος, λόγω μειωμένης εντερικής απορρόφησης ασβεστίου. Ο παρακάτω πίνακας συνοψίζει την σχετική με τα προαναφερθέντα βιβλιογραφία:
PPIs Adverse Effects

Αν και δεν αποτελεί ανεπιθύμητη ενέργεια, αξίζει να αναφερθεί και το εξής: Είναι γνωστό πως υπάρχει αλληλεπίδραση μεταξύ ορισμένων PPIs (ιδίως της ομεπραζόλης) και της κλοπιδογρέλης, αντιαιμοπεταλειακού φαρμάκου που χορηγείται κυρίως για την δευτερογενή πρόληψη του εμφράγματος του μυοκαρδίου και του ισχαιμικού εγκεφαλικού. Παρόλο που η μείωση των επιπέδων της κλοπιδογρέλης στους λαμβάνοντες και ομεπραζόλη έχει λίγο-πολύ στοιχειοθετηθεί, δεν ισχύει το ίδιο και για την κλινική σημασία αυτής. Υπάρχει διχογνωμία προς το παρόν για το αν πρέπει να υιοθετηθεί κάποια σύσταση προς αποφυγή συγχορήγησης, αν και η προειδοποίηση συμπεριλαμβάνεται πλέον στο SPC των φαρμάκων.

Αντί επιλόγου, μια προσωπική διαπίστωση. Η φαρμακευτική γαστροπροστασία είναι ίσως το πεδίο με το μεγαλύτερο ποσοστό ακατάλληλης συνταγογραφίας, μαζί με τα αντιβιοτικά, που συναντώ στην κλινική πράξη. Από περιττές συνταγογραφήσεις εκτός ενδείξεων «…γιατί κάποιος παίρνει πολλά χάπια» και αστείες περιπτώσεις συγχορήγησης πέρα από κάθε λογική, π.χ. με αντιβιοτικό σε 20χρονο (!) ή με αντιφλεγμονώδη αγωγή 5 ημερών σε 35χρονο χωρίς ιστορικό και άλλους παράγοντες κινδύνου, έως ξεχασμένες αγωγές για την γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση που συνεχίζονται για χρόνια (!), πέραν των 6-8 εβδομάδων που ορίζει το πρωτόκολλο. Περιπτώσεις όπως αυτές καθιστούν προφανή την ανάγκη ύπαρξης ελέγχου της καταλληλότητας της συνταγογράφησης σε δεύτερο βαθμό. Η φαρμακευτική φροντίδα δεν είναι πολυτέλεια, αλλά κοινωνική ανάγκη.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Lazarus B, Chen Y, Wilson F, Sang Y, Chang A, Coresh J et al. Proton Pump Inhibitor Use and the Risk of Chronic Kidney Disease. JAMA Internal Medicine 2016;:238.
  2. Schoenfeld A, Grady D. Adverse Effects Associated With Proton Pump Inhibitors. JAMA Internal Medicine 2016;:1.

 

Advertisements

2 Σχόλια