Πώς οι φαρμακοποιοί της Σκωτίας μειώνουν τις εισαγωγές στα νοσοκομεία λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων

Επανάληψη μήτηρclinical-pharmacy-specialist μαθήσεως.
Τι είναι η Κλινική Φαρμακευτική;
Είναι η φαρμακευτική πρακτική που έχει σαν στόχο την εξασφάλιση της ασφαλούς, ορθολογικής και αποτελεσματικής χρήσης των φαρμάκων με σκοπό τη βελτίωση των εκβάσεων των ασθενών.

Και πώς το επιτυγχάνει αυτό; Με πολλούς τρόπους και πολλά εργαλεία. Ένα από αυτά είναι η ανασκόπηση της φαρμακοθεραπείας, γνωστή διεθνώς ως medication review, μέσω της οποίας γίνεται προσπάθεια να αναγνωριστούν και να προληφθούν πιθανές αλληλεπιδράσεις μεταξύ φαρμάκων, ασυμβασίες μεταξύ φαρμάκων και συνοδών νοσημάτων, να διορθωθούν υποθεραπευτικές ή υπερβολικές δοσολογίες φαρμάκων κ.ο.κ.

Σήμερα σας παρουσιάζουμε τα αποτελέσματα της έρευνας που διεξήγαγαν φαρμακοποιοί του NHS Highland της Σκωτίας με τη συμμετοχή 16 ιατρείων πρωτοβάθμιας φροντίδας (GP practices).

Είναι γενικά αποδεκτό ότι η χορήγηση φαρμάκων αποτελεί την πιο συχνή ιατρική παρέμβαση. Υπολογίζεται ότι το 80% των ανθρώπων με ηλικία μεγαλύτερη των 75 ετών λαμβάνει τουλάχιστον ένα συνταγογραφούμενο φάρμακο ενώ το 5% του συνόλου των εισαγωγών στα νοσοκομεία οφείλεται σε ανεπιθύμητες ενέργειες φαρμάκων, με το ποσοστό αυτό να φτάνει έως και το 17% σε εύθραστους πληθυσμούς. Αντιλαμβάνεται κανείς πόσο σημαντικά είναι τα παραπάνω όταν εξεταστούν από την οπτική γωνία της πολυφαρμακίας, που, με τη σειρά της, είναι απότοκο της γήρανσης του πληθυσμού και της συνύπαρξης πολλών χρονίων νοσημάτων στην τρίτη ηλικία.

Η Σκωτία είναι χώρα με ισχυρή φαρμακευτική παράδοση και μια από τις πρώτες διεθνώς που έχουν νομοθετήσει διευρυμένο ρόλο για τους φαρμακοποιούς της κοινότητας, πέρα βέβαια από τη διάδοση της Κλινικής Φαρμακευτικής στα νοσοκομεία της. Οι συγγραφείς της έρευνας με την οποία ασχολούμαστε σήμερα1, βασιζόμενοι στα μέχρι σήμερα διαθέσιμα επιστημονικά δεδομένα, εξέτασαν την εξής υπόθεση: Το screening των ασθενών των ιατρείων ώστε να αναγνωριστούν όσοι λαμβάνουν φάρμακα υψηλού κινδύνου και στη συνέχεια η κατάλληλη παρέμβαση ώστε να ελαχιστοποιηθεί αυτός ο κίνδυνος, θα μπορούσαν να μειώσουν το ποσοστό της ιατρογενούς νοσηρότητας που σχετίζεται με αυτά τα φάρμακα.

Για να πετύχουν τον στόχο τους, οι ερευνητές αρχικά κατάρτισαν μια σύντομη λίστα φαρμάκων υψηλού κινδύνου για τα οποία το όφελος από τη διεξαγωγή φαρμακευτικών ανασκοπήσεων είναι το μέγιστο δυνατό. Άλλωστε, η φαρμακευτική ανασκόπηση είναι μια χρονοβόρα διαδικασία και παρότι θα ήταν το ιδανικό να μπορούσε να διεξαχθεί για το σύνολο των ασθενών, στην πράξη αυτό είναι αδύνατο λόγω περιορισμένων ανθρώπινων πόρων κυρίως. Έτσι, πρέπει να προκαθορίζονται κριτήρια για την συμπερίληψη των ασθενών σε τέτοιες διαδικασίες (παρόμοια διεργασία ακολουθείται για κάποια medication reviews που διεξάγονται στην Αγία Αικατερίνη, κάτι που παρουσιάσαμε στο 7o Πανελλήνιο Συνέδριο Νοσοκομειακών Φαρμακοποιών στη Θεσσαλονίκη τον περασμένο Απρίλιο και θα έχουμε την ευκαιρία να συζητήσουμε περισσότερο αναλυτικά σε επόμενη δημοσίευση εδώ).

Αναλύθηκαν τα δεδομένα των ασθενών 16 ιατρείων πρωτοβάθμιας φροντίδας του NHS Highlands, που εξυπηρετούν 320 χιλιάδες ανθρώπους. Στην παρακάτω εικόνα αναγράφονται οι συνδυασμοί που αποτέλεσαν τα κριτήρια αναζήτησης:

table1

Το πρωτόκολλο της φαρμακευτικής ανασκόπησης συντάχθηκε από ομάδα ειδικών, αποτελούμενη από 2 φαρμακοποιούς πρωτοβάθμιας φροντίδας, δύο νοσοκομειακούς φαρμακοποιούς και έναν ιατρό με εξειδίκευση στη γηριατρική. Οι ανασκοπήσεις διενεργήθηκαν από κλινικό φαρμακοποιό επί τόπου στα ιατρεία. Τα αποτελέσματα είχαν ως εξής:

Αναλύθηκαν τα δεδομένα 38.399 ασθενών, εκ των οποίων το 9,5% (3.643) λάμβαναν ένα ή περισσότερα φάρμακα υψηλού κινδύνου. Για την πλειοψηφία εξ αυτών (87,4%) ο κλινικός φαρμακοποιός έκρινε ότι τα φάρμακα και η παρακολούθηση ήταν κατάλληλα για την περίσταση, με το αναμενόμενο όφελος να υπερτερεί του κινδύνου. Σύσταση για διακοπή φαρμάκου ή τροποποίηση της φαρμακευτικής αγωγής έγινε 459 φορές (κάποιοι ασθενείς είχαν παραπάνω από μία συστάσεις), όμως 440 συμπεριλήφθηκαν τελικά στην ανάλυση καθώς οι 19 αφορούσαν ασθενείς που δεν βρέθηκαν στο follow-up. Εξ αυτών, η συντριπτική πλειοψηφία (413, 94%) αφορούσε ασθενείς άνω των 60 ετών.

Το ποσοστό αποδοχής των συστάσεων δεν ήταν ιδιαίτερα υψηλό: 214 έγιναν αποδεκτές, δηλαδή 49% επί του συνόλου, με τα ποσοστά να κυμαίνονται μεταξύ των διαφορετικών ιατρείων μεταξύ 20% και 80% και να οφείλονται άλλοτε σε απροθυμία των ασθενών να δεχθούν τις αλλαγές και άλλοτε στο χαμηλό βαθμό ενασχόλησης των ιατρών με την έρευνα.

Το ιδιαίτερα ενδιαφέρον στοιχείο της έρευνας αυτής είναι ότι υπήρξε follow-up έναν χρόνο μετά, σε μια προσπάθεια να καταγραφούν οι εκβάσεις των ασθενών. Τα αποτελέσματα προκαλούν αίσθηση: Στην ομάδα των ασθενών για τους οποίους δεν έγιναν δεκτές οι αλλαγές, καταγράφηκαν 22 ανεπιθύμητες ενέργειες (ποσοστό 10%), εκ των οποίων οι 21 ήταν ακριβώς αυτές που προσπάθησε να αποτρέψει ο κλινικός φαρμακοποιός που διενέργησε την φαρμακευτική ανασκόπηση. Αντίθετα, στην ομάδα των 214 παρεμβάσεων που έγιναν αποδεκτές (128 αφορούσαν διακοπή φαρμάκου και 86 τροποποίηση) δεν καταγράφηκε καμία ανεπιθύμητη ενέργεια.

Η μελέτη αυτή απέδειξε ότι η διενέργεια φαρμακευτικών ανασκοπήσεων από κλινικό φαρμακοποιό είναι ασφαλής και αποτελεσματική. Επίσης, κατάφερε να εντοπίσει 6 συνδυασμούς φαρμάκων/καταστάσεων που απαντώνται πιο συχνά και να τους προτείνει ως πιθανούς στόχους φαρμακευτικών ανασκοπήσεων, δοθείσης της ευκαιρίας. Ο σχετικός πίνακας ακολουθεί:

table8

 

Θα ήθελα να κλείσω το σημείωμα αυτό με ένα σύντομο σχόλιο. Πρώτον, σε ό,τι αφορά το (χαμηλό) ποσοστό αποδοχής των παρεμβάσεων από τους γιατρούς: Αν ανατρέξει κανείς στην αντίστοιχη βιβλιογραφία των medication reviews σε κλινικές και νοσοκομεία, θα παρατηρήσει αρκετά μεγαλύτερα ποσοστά αποδοχής, της τάξης του 80-90% (στην δική μας περίπτωση το ποσοστό αγγίζει το 100%). Αυτό το φαινόμενο έχει ως πιθανή εξήγηση τον διαφορετικό βαθμό ενσωμάτωσης των φαρμακοποιών στην πρωτοβάθμια φροντίδα σε σχέση με το νοσοκομείο, καθώς οι κλινικοί φαρμακοποιοί στα νοσοκομεία αποτελούν τμήμα της θεραπευτικής ομάδας και οι συστάσεις γίνονται επί τόπου, ενώ στο παράδειγμα που είδαμε σήμερα οι παρεμβάσεις έρχονταν εκ των υστέρων. Δεύτερον, και ίσως πιο τεχνικό, σχετικά με τον ίδιο τoν μηχανισμό των ανασκοπήσεων: η χρησιμοποίηση λίστας, κάτι που αναφέρεται στη βιβλιογραφία και ως explicit criteria, έχει πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα όμως δεν αποτελεί τον μοναδικό τρόπο. Ίσως τον πιο εύκολο, αλλά συνήθως η ευκολία συνεπάγεται και περιορισμούς. Περισσότερα όμως γι’ αυτό θα πούμε στην παρουσίαση της δικής μας αντίστοιχης εργασίας.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Morrison C, MacRae Y. Promoting Safer Use of High-Risk Pharmacotherapy: Impact of Pharmacist-Led Targeted Medication Reviews. Drugs – Real World Outcomes. 2015. doi:10.1007/s40801-015-0031-8.