[Case Study] Το παράδειγμα του «συνταγογραφικού καταρράκτη»

Έχουμε αναφερθεί και παλαιότερα στις ιδιαιτερότητες των ηλικιωμένων ασθενών, κυρίως ως προς τις ανάγκες τους περί φαρμακευτικής φροντίδας. Η πολυφαρμακία είναι ένα συχνό φαινόμενο σε αυτή την κατηγορία ανθρώπων,τόσο εξαιτίας των χρόνιων παθήσεων οι οποίες αθροίζονται με την πάροδο του χρόνου, όσο κι εξαιτίας του φαινομένου που ονομάζεται «prescribing cascade» και θα μπορούσε να αποδοθεί στα ελληνικά ως «συνταγογραφικός καταρράκτης«.

Το prescribing cascade περιγράφηκε από τους Paula Rochon και Jerry Gurwitz τον Οκτώβριο του 1997, σε σχετικό άρθρο τους στην ιατρική επιθεώρηση BMJ1, ως εξής: Κάποιο φάρμακο από τα περιεχόμενα στην αγωγή του ασθενούς προκαλεί μια ανεπιθύμητη ενέργεια, η οποία όμως δεν αναγνωρίζεται ως τέτοια από τον γιατρό αλλά ως νέο σύμπτωμα για το οποίο συνταγογραφείται ένα ακόμα φάρμακο, που με τη σειρά του προκαλεί νέα ανεπιθύμητη ενέργεια η οποία οδηγεί σε τρίτο φάρμακο κ.ο.κ. Σχηματικά:

geriatr007-27-728

Στην Κλινική Φαρμακευτική εκπαιδευόμαστε ώστε να κάνουμε την εξής ερώτηση: Μήπως το πρόβλημα που καλούμαστε να αντιμετωπίσουμε δεν χρειάζεται φάρμακο αλλά προκαλείται από φάρμακο; Αυτό σημαίνει ότι η οπτική γωνία του κλινικού φαρμακοποιού είναι κατασκευασμένη έτσι, ώστε να ανιχνεύει προβλήματα που σχετίζονται με τα φάρμακα, και εκμεταλλεύεται για τον σκοπό αυτό όλα τα διαθέσιμα δεδομένα, συμπεριλαμβανομένων και των κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων.

Μετά από αυτή την απαραίτητη εισαγωγή, ακολουθεί η περιγραφή του κλινικού περιστατικού.

Ηλικιωμένη γυναίκα ετών 83, μικρόσωμη και αδύνατη αλλά πολύ δραστήρια και κινητική. Έχει οστεοπόρωση, για την οποία λαμβάνει αλενδρονάτη 70 mg κάθε εβδομάδα και δισκία ασβεστίου καθημερινά. Πρόσφατα χειρουργήθηκε για καταρράκτη. Λαμβάνει επίσης σιμβαστατίνη των 40 mg για την χοληστερίνη, η οποία αντικατέστησε την πραβαστατίνη που λάμβανε για χρόνια.

Τους τελευταίους μήνες παραπονιέται για πόνο στον γοφό. Καθώς είναι εξαιρετικά δραστήρια (μένει στο χωριό και φροντίζει μόνη της το περιβόλι με τα κηπευτικά), ο πόνος αποδόθηκε αρχικά σε κόπωση ή κάποιο χτύπημα και αντιμετωπίστηκε με απλά αναλγητικά (παρακεταμόλη). Όμως, με την πάροδο του χρόνου χειροτέρευσε. Η πρώτη επίσκεψη σε ορθοπεδικό είχε ως αποτέλεσμα τη συνταγογράφηση ενέσεων δικλοφενάκης, κάτι που βεβαίως αποτελεί παράδειγμα κακής χρήσης φαρμάκων όπως έχουμε δει εδώ, αλλά δεν είναι ακριβώς το θέμα μας στο παρόν άρθρο. Μετά από πρόσκαιρη μόνο βελτίωση ο πόνος επιδεινώθηκε και οδήγησε σε επίσκεψη σε άλλο γιατρό («γιατί εκείνος δεν έκανε τίποτα»), ο οποίος συνταγογράφησε ενέσεις πρεδνιζολόνης και βιταμινών του συμπλέγματος Β, μαζί με κάψουλες σελεκοξίμπης.

Αν διαβάσατε το άρθρο που παρέθεσα μόλις 4 γραμμές πιο πάνω, θα αναρωτιέστε πιθανόν για ποιο λόγο αυτό δεν είναι ένα case study περί μη-ορθολογικής χρήσης φαρμάκων και θα έχετε δίκιο (συνδυασμός μη-στεροειδούς και στεροειδούς σε ηλικιωμένο χωρίς γαστροπροστασία, cox-2 αναστολέας σε ηλικιωμένο κ.ο.κ.) αλλά ας προχωρήσουμε παρακάτω.  Την δεύτερη μόλις μέρα της αγωγής, η ασθενής μας που, υπό άλλες συνθήκες, είναι νορμοτασική ή ελαφρώς υποτασική, παρουσίασε απότομη αύξηση της αρτηριακής της πίεσης (180/100 mm Hg). Έλαβε βαλσαρτάνη 160mg που έτυχε να έχει στο συρτάρι της από διετίας, όταν πάλι είχε ανεβάσει πίεση και της συνταγογραφήθηκαν αλλά έκτοτε δεν χρειάστηκε να τα λάβει ποτέ καθώς η πίεσή της παρέμενε πάντα χαμηλή. Η λήψη της βαλσαρτάνης δεν είχε κανένα απολύτως αποτέλεσμα και τελικά οι συγγενείς της την μετέφεραν στο τοπικό Κέντρο Υγείας, όπου της χορηγήθηκαν ενδομυικώς φουροσεμίδη και κλονιδίνη, με αποτέλεσμα να πέσει η πίεσή της (αν και με ταχύτερο ρυθμό από όσο κρίνεται, γενικώς, ασφαλές).

Τι είχε συμβεί λοιπόν;

Καταρχάς, η αιχμή της υπέρτασης κατά πάσα πιθανότητα οφειλόταν στην πρεδνιζολόνη αρχικά και ενδεχομένως ενισχύθηκε από την σελεκοξίμπη, όπως μαρτυρά το γεγονός της μη-ανταπόκρισης στη βαλσαρτάνη2. Επιπλέον, η διαδικασία της φαρμακευτικής ανασκόπησης μαζί με την μελέτη του ιστορικού και των εργαστηριακών εξετάσεων οδηγεί σε ορισμένες αρκετά ενδιαφέρουσες υποθέσεις. Οι πλέον πρόσφατες εξετάσεις έδειχναν τιμή ολικής χοληστερόλης 150 mg/dl. Πρόκειται για μια ιδιαίτερα χαμηλή τιμή, ειδικά για άνθρωπο χωρίς παράγοντες κινδύνου πλην της ηλικίας (μη-καπνίστρια, μη-διαβητική, αδύνατη, νορμοτασική υπό φυσιολογικές συνθήκες, χωρίς οικογενειακό ή ατομικό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου). Ταυτόχρονα, η υψηλή HDL και τα χαμηλά τριγλυκερίδια θέτουν εν αμφιβόλω το όφελος από τη συνέχιση της λήψης στατίνης. Λαμβάνοντας μάλιστα υπόψη το γεγονός ότι, η μυαλγία από στατίνες ίσως είναι συχνότερη από ότι πιστεύαμε παλιότερα3, όπως επίσης ότι, σε κάποιους ασθενείς, μυαλγίες ή και μυοσίδιτες ενδέχεται να εμφανιστούν χωρίς ταυτόχρονη αύξηση της CPK4, συζητήθηκε με τον γιατρό η διακοπή της στατίνης για διάστημα 3 μηνών, ώστε να διαπιστωθεί αν βελτιώνονται τα συμπτώματα αφενός κι αφετέρου να επανεξεταστεί από μηδενική βάση η ανάγκη λήψης αυτού του φαρμάκου. Αν αποφασιστεί η συνέχιση της λήψης, τότε προτάθηκε η αλλαγή σε στατίνη με μικρότερη πιθανότητα αυτού του είδους των ανεπιθύμητων ενεργειών (πχ φλουβαστατίνη ή ροσουβαστατίνη) και η εξέταση λιγότερο ορθόδοξων εναλλακτικών, όπως η λήψη μέρα παρά μέρα. Προτάθηκε δηλαδή ως πιθανή εξήγηση για τον πόνο η μυαλγία εκ στατίνης, η οποία πυροδότησε τον συνταγογραφικό καταρράκτη κορτικοστεροειδούς+αντιφλεγμονώδους -> αύξηση πίεσης -> αντιυπερτασικό φάρμακο στο Κέντρο Υγείας.

Εν κατακλείδι, δεν είναι δυνατό να αποφανθεί με σιγουριά κάποιος για την προέλευση του πόνου στο περιστατικό μας ή αν όντως οφειλόταν στην στατίνη, χωρίς πάντως να μπορεί να το αποκλείσει κιόλας. Πρέπει εξάλλου να τονιστεί ότι δεν είναι πάντα εύκολο να αποφευχθεί ο συνταγογραφικός καταρράκτης, αν και στο συγκεκριμένο παράδειγμα έγιναν πολλαπλές άστοχες επιλογές. Παρόλα αυτά, πιστεύουμε ότι το περιστατικό μας εξυπηρετεί τον σκοπό της εφίστασης της προσοχής έτσι ώστε να αποφεύγονται, όσο γίνεται, οι περιττές φαρμακοθεραπείες.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ. 1997 Oct 25;315(7115):1096-9. Review. PubMed PMID: 9366745; PubMed Central PMCID: PMC2127690.

2. Gyamlani G, Geraci SA. Secondary hypertension due to drugs and toxins. South Med J. 2007 Jul;100(7):692-9.

3. Joy TR, Hegele RA. Narrative review: statin-related myopathy. Ann Intern Med. 2009 Jun 16;150(12):858-68.

4. Phillips PS, Haas RH, Bannykh S, Hathaway S, Gray NL, Kimura BJ, Vladutiu GD, England JD; Scripps Mercy Clinical Research Center. Statin-associated myopathy with normal creatine kinase levels.Ann Intern Med. 2002 Oct 1;137(7):581-5.

2 Σχόλια

  • Αυτο στην Ελλαδα? Αυτο ειναι γιατι οι ασθενεις δεν εχουν ενα γιατρο να τους παρακολουθει και να επιβλεπει ολη τους τη θεραπεια και δεν πηγαινουν σε ενα φαρμακειο που να εχει records ολη τους τη φαρμακευτικη αγωγη. Αληθεια καθε ποσο κανουν εξετασεις αιματος στν Ελλαδα οταν καποιος παιρνει στατινες και κανουν εξετασεις μετα απο 3 μηνες αφου καποιος εχει αρχισει καινουριες στατινες?

    Και βεβαια δεν μπορουμε να ξερουμε αν οι στατινες προλαλεσαν τον πονο στο γοφο. Αλλα ναι γιατι δεν ακολουθηθηκε η WHO analgesic ladder?

    Μου αρέσει!

    • Παρότι είναι σωστές οι αιτίες που εντοπίζετε, δεν σημαίνει ότι υπό άλλες συνθήκες δεν θα εμφανιζόταν το πρόβλημα. Θυμίζω ότι το σύνολο της βιβλιογραφίας γύρω από το prescribing cascade προέρχεται από χώρες πολύ περισσότερο προηγμένες από εμάς, οργανωτικά τουλάχιστον.

      Μου αρέσει!