Χρειάζομαι δύο δόσεις του αντιγριπικού εμβολίου;

522600037Αυτό το σύντομο σημείωμα αφορά σε μία από τις πιο επίμονες παρανοήσεις του χειμώνα, η οποία συνοψίζεται στην εξής πρόταση: «Το αντιγριπικό εμβόλιο διαρκεί 3-4 μήνες, επομένως χρειάζεται να γίνει επαναληπτική δόση τον Φεβρουάριο, για όσους έκαναν την πρώτη δόση τον Οκτώβριο«.

Είναι τόσο διαδεδομένη αυτή η πρακτική που αντιμετωπίζεται πια ως αποκρυσταλλωμένη γνώση, η δε επικράτησή της επιβεβαιώνεται από την ίδια την πραγματικότητα: ο πανικός από την έλλειψη αντιγριπικών εμβολίων στην αγορά ήταν συχνό θέμα των τηλεπαραθύρων του Φεβρουαρίου του 2014. Πότε χρειάζονται οι δύο δόσεις του αντιγριπικού λοιπόν;

Απάντηση: Μόνο αν είστε παιδί κάτω των 9 ετών που, είτε εμβολιάζεται για πρώτη φορά, είτε έχει κάνει λιγότερες από δύο δόσεις αντιγριπικού εμβολίου συνολικά κατά το διάστημα 2010-2014.

Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) -- United States, 2014-15 influenza season

Prevention and control of seasonal influenza with vaccines: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) — United States, 2014-15 influenza season. Διαθέσιμο online: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25121712

Αντίθετα, στους ενήλικες, δεν συστήνεται η επαναληπτική δόση του αντιγριπικού εμβολίου, για καμία υποομάδα του πληθυσμού. Η επισήμανση αυτή εμπεριέχεται και στο φυλλάδιο του ΚΕΕΛΠΝΟ για το κοινό. Προς υπεράσπιση πάντως των υποστηρικτών της, αυτή η πρακτική, σε αντίθεση με τον μύθο περί αποκλεισμού συγκεκριμένων τροφών την ημέρα του εμβολιασμού, έχει θεωρητική βάση. Υπάρχει η διαρκής ανησυχία ότι το εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα των ατόμων άνω των 65 ετών αποτυγχάνει να διατηρήσει επαρκή τίτλο αντισωμάτων μετά τους 4 μήνες, με αποτέλεσμα να μένουν απροστάτευτα μετά την πάροδο αυτού του διαστήματος. Εντούτοις, μια ανασκόπηση που δημοσιεύθηκε το 2008 απέτυχε να βρει συσχέτιση ανάμεσα στον τίτλο αντισωμάτων και στην ηλικία1. Σύμφωνα με τους συγγραφείς, δεν υπάρχουν πειστικές αποδείξεις περί της ταχύτερης απώλειας του τίτλου αντισωμάτων στους ηλικιωμένους σε σχέση με τους νεότερους, ή της απώλειας της ανοσίας μετά την πάροδο των 4 μηνών, με την προϋπόθεση ότι είχε επιτευχθεί επαρκής ανοσοαπάντηση κατά τον εμβολιασμό. Μάλιστα, όπως αναφέρεται στην ιστοσελίδα του Immunization Action Coalition, παρότι ο τίτλος των αντισωμάτων εξασθενεί στους μήνες που ακολουθούν τον εμβολιασμό, ο μειωμένος τίτλος των αντισωμάτων σε μια δεδομένη χρονική στιγμή δεν συσχετίζεται υποχρεωτικά με την κλινική αποτελεσματικότητα του εμβολίου.

Το λεπτό αυτό σημείο διαφαίνεται και εμμέσως, από το εξής παράδειγμα: Στις ΗΠΑ κυκλοφορεί ένα εμβόλιο υψηλής δόσης, ειδικά για ηλικιωμένους (>65 ετών). Περιέχει τετραπλάσιο αριθμό αντιγόνων σε σχέση με το κανονικό εμβόλιο και, πράγματι, προκαλεί αυξημένη ανοσοαπάντηση κατά μέσο όρο 24,2%, αν και το διάστημα εμπιστοσύνης είναι ευρύ (95% πιθανότητα να επιτευχθεί αυξημένη ανοσοαπάντηση κατά 9,7% έως 36,5%)2. Όμως, όπως τονίζει και το CDC, είναι αβέβαιο ότι η αυξημένη ανοσοαπάντηση σχετίζεται με μεγαλύτερα επίπεδα προστασίας και αποτελεί αντικείμενο συνεχιζόμενης έρευνας.

Παρεμπιπτόντως, η χορήγηση δύο ή ακόμα και τεσσάρων δόσεων του απλού εμβολίου δεν είναι ισοδύναμη με το υψηλής δόσης εμβόλιο που προαναφέρθηκε και πρέπει να αποθαρρύνεται. Εξάλλου, η περιεκτικότητα σε αντιγόνα δεν είναι ο μοναδικός παράγοντας που καθορίζει την ανοσογονικότητα του εμβολίου. Προς επίρρωση, αναφέρουμε το παράδειγμα των δύο εμβολίων κατά του HPV: Το Cervarix, παρότι περιέχει τη μισή περιεκτικότητα αντιγόνου για τον ορότυπο HPV-16 από το Gardasil (20μg αντί 40μg), προκαλεί ισχυρότερη ανοσολογική απάντηση3.

Εν κατακλείδι, δεν προκύπτει από πουθενά ότι η επαναληπτική δόση του αντιγριπικού εμβολίου προσφέρει κλινικά σημαντικό όφελος στους ενήλικες, ενώ η απλοϊκή θεώρηση της άθροισης των δόσεων προκειμένου να προσεγγιστεί το εμβόλιο υψηλής δόσης είναι εκ των πραγμάτων εσφαλμένη. Επιπλέον, δεν είναι τεκμηριωμένο πως, σε ό,τι αφορά τη γρίπη, η αυξημένη ανοσολογική απάντηση συνδέεται υποχρεωτικά με μεγαλύτερα επίπεδα προστασίας. Λαμβάνοντας μάλιστα υπόψη ότι όσο μεγαλώνει ο αριθμός των ενέσεων, τόσο αυξάνεται ο κίνδυνος ανεπιθύμητων ενεργειών, το κλάσμα οφέλους προς ρίσκο μεταβάλλεται με απρόβλεπτο τρόπο και η πιθανότητα να γίνεται μικρότερο σε σχέση με τη μία δόση δεν πρέπει να αποκλείεται. Επομένως, μέχρι να υπάρξουν δεδομένα για το αντίθετο, η πρακτική αυτή πρέπει να εγκαταλειφθεί.

Ενημέρωση (3/10/2017): Παρότι η οδηγία για τον γενικό πληθυσμό, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων, δεν αλλάζει, φαίνεται ότι υπάρχουν κάποια δεδομένα για μια ειδική κατηγορία ασθενών: τους ανοσοκατεσταλμένους. Πρόσφατα δημοσιεύτηκαν τα αποτελέσματα μιας τυχαιοποιημένης και ελεγχόμενης με placebo κλινικής δοκιμής σε μεταμοσχευμένους ασθενείς υπό ανοσοκατασταλτική αγωγή, εκ των οποίων οι μισοί έλαβαν δύο δόσεις του αντιγριπικού εμβολίου με μεσοδιάστημα 5 εβδομάδων.4 Η δεύτερη δόση οδήγησε σε ελαφρώς ισχυρότερη αντισωματική απάντηση για το σύνολο των στελεχών, τουλάχιστον μεσοπρόθεσμα, χωρίς αυτό όμως να μεταφράζεται σε ξεκάθαρο κλινικό όφελος ως προς τη νοσηρότητα από γρίπη, ενώ και οι τίτλοι αντισωμάτων μεταξύ των δύο ομάδων δεν είχαν διαφορά μετά από έναν χρόνο. Έτσι, η δεύτερη δόση παραμένει off-label, τρόπον τινά, και στην κρίση του θεράποντα ιατρού, για άτομα με ανοσοκαταστολή.

 

Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης: 3/10/2017

 

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Skowronski DM, Tweed SA, De Serres G. 2008. Rapid decline of influenza vaccine-induced antibody in the elderly: is it real, or is it relevant? J Infect Dis. 197(4):490-502. doi: 10.1086/524146.

2. DiazGranados CA, Dunning AJ, Kimmel M, Kirby D, Treanor J, Collins A, Pollak R, Christoff J, Earl J, Landolfi V, Martin E, Gurunathan S, Nathan R, Greenberg DP, Tornieporth NG, Decker MD, Talbot HK. 2014. Efficacy of High-Dose versus Standard-Dose Influenza Vaccine in Older Adults. N Engl J Med; 371:635-645. doi: 10.1056/NEJMoa1315727.

3. Einstein MH, Baron M, Levin MJ, et al., on behalf of the HPV-010 Study Group. 2011. Comparative immunogenicity and safety of human papillomavirus (HPV)-16/18 vaccine and HPV-6/11/16/18 vaccine: Follow-up from months 12–24 in a Phase III randomized study of healthy women aged 18–45 years. Human Vaccines;7(12):1343-1358. doi:10.4161/hv.7.12.18281.

4. Cordero E, Roca-Oporto C, Bulnes-Ramos A, Aydillo T, Gavaldà J, Moreno A et al. Two Doses of Inactivated Influenza Vaccine Improve Immune Response in Solid Organ Transplant Recipients: Results of TRANSGRIPE 1–2, a Randomized Controlled Clinical Trial. Clinical Infectious Diseases. 2017;64(7):829-838. doi: 10.1093/cid/ciw855

Advertisements