Αντιτετανικός ορός και εμβολιασμός

Τελευταία επεξεργασία 28 Σεπτεμβρίου, 2014 22:05

 Η περιποίηση τραυμάτων είναι μια συνηθισμένη υπηρεσία που προσφέρουν οι φαρμακοποιοί στους ασθενείς. Κάποιες φορές, είναι απαραίτητη η χορήγηση αντιτετανικού ορού, ώστε ο τραυματίας να προστατευθεί από πιθανή λοίμωξη από το κλωστηρίδιο του τετάνου. Το ερώτημα που τίθεται πολλές φορές από τους συναδέλφους είναι μέχρι πόσες ώρες μετά τον τραυματισμό μπορεί να χορηγηθεί ο ορός. Οι απαντήσεις που συνάντησα ποικίλλουν: Μέχρι 24, 48 ή 72 ώρες, ότι μετά τις 24 ώρες «δεν κάνει», ότι έπειτα από 72 ώρες δεν έχει νόημα.

 Ψάχνοντας  τη βιβλιογραφία1, τις οδηγίες του Centers for Disease Control and Prevention (CDC)2, τις οδηγίες του ΚΕΕΛΠΝΟ3,  τη μονογραφία του British National Formulary (BNF)4 και του Εθνικού Συνταγολογίου5, αλλά και το Φύλλο Οδηγιών Χρήσης του Tetagam-P6 κατέληξα σε δύο συμπεράσματα: Πρώτον, τυπικά δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός για τη χορήγηση αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης (Human Antitetanus Immunoglobulin – HATIG), εκτός από το ότι πρέπει να χορηγηθεί όσο το δυνατόν γρηγορότερα, πράγμα λογικό εφ’ όσον  τα ανοιχτά τραύματα και τα εγκαύματα χρήζουν επείγουσας φροντίδας. Η μόνη οδηγία σε σχέση με το χρόνο είναι ότι όταν παρέλθουν 24 ώρες από τον τραυματισμό, η δόση του αντιτετανικού ορού διπλασιάζεται από 250IU σε 500IU. Δεύτερον, στα συγκεκριμένα περιστατικά, αυτό που προέχει είναι η εκτίμηση της καθαρότητας του τραύματος και η λήψη ιστορικού εμβολιασμού κατά του τετάνου για να διευκρινιστεί εάν το άτομο είναι επαρκώς καλυμμένο. Με βάση αυτούς τους δυο παράγοντες κρίνεται αν πρέπει ο τραυματίας να λάβει αντιτετανικό ορό, καθώς και αν πρέπει να χορηγηθεί αντιτετανικό εμβόλιο, όπως φαίνεται στον Πίνακα 13.

994999_10202013236825450_1656584622_n

1481233_10202033021000042_1908531502_n

Ο πίνακας με λίγα λόγια μας λέει ότι όταν ο τραυματίας είναι καλυμμένος με τον αντιτετανικό εμβολιασμό (τρεις αρχικές δόσεις + αναμνηστική δόση κάθε δέκα χρόνια), δεν χρειάζεται χορήγηση αντιτετανικού ορού. Ενώ, στην περίπτωση που το ιστορικό του εμβολιασμού είναι άγνωστο ή ο εμβολιασμός δεν είναι πλήρης, πρέπει να χορηγηθεί οπωσδήποτε αντιτετανικό εμβόλιο, είτε πρόκειται για μικρό, καθαρό τραύμα είτε για ρυπαρό. Ο αντιτετανικός ορός χορηγείται συμπληρωματικά με το εμβόλιο σε ρυπαρά τραύματα σε άτομα με άγνωστο ή ανεπαρκές εμβολιαστικό ιστορικό.

Ο τέτανος είναι μια λοιμώδης ασθένεια με το χαρακτηριστικό ότι δε μεταδίδεται από άτομο σε άτομο. Προκαλείται από το Clostridium tetani, ένα κατά Gram θετικό μικρόβιο που παράγει σπόρους. Το κλωστηρίδιο βρίσκεται κυρίως στο έδαφος, στη σκόνη και στον εντερικό σωλήνα ανθρώπων και ζώων. Πολλαπλασιάζεται μόνο στο σημείο ενοφθαλμισμού, δηλαδή στην περιοχή όπου έχει λυθεί η συνέχεια του δέρματος και παράγει δύο τοξίνες, την τετανοσπασμίνη και την τετανολυσίνη. Η κλινική εικόνα της νόσου οφείλεται στην τετανοσπασμίνη, η οποία προσβάλλει διάφορα σημεία του ΚΝΣ, μπλοκάροντας την έκκριση ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών, π.χ. GABA, γλυκίνη. Αποτέλεσμα είναι η εμφάνιση μόνιμης μυϊκής σύσπασης και σπασμών, που εκλύονται αυτόματα ή μετά από εξωτερικά ερεθίσματα.

1495181_10202013238665496_380937663_o

Με την χορήγηση αντιτετανικού ορού προσφέρουμε παθητική ανοσοποίηση έως ότου ο οργανισμός παράξει αντισώματα έναντι του τετάνου με τη χορήγηση εμβολίου. Ο ορός δρα εξουδετερώνοντας μόνο την ελεύθερη τοξίνη και όχι αυτή που έχει δεσμευθεί στις νευρικές απολήξεις. Για αυτό το λόγο γίνεται και η σύσταση για τη γρηγορότερη δυνατή χορήγησή του μετά τον τραυματισμό. Δεδομένου του ότι τα μέγιστα επίπεδα των αντισωμάτων στον ορό επιτυγχάνονται συνήθως μετά από 2 έως 3 ημέρες από την ενδομυϊκή ένεση και ο χρόνος επώασης της νόσου είναι περίπου 8 μέρες, η χορήγηση ανοσοσφαιρίνης μετά από τρεις ημέρες από τον τραυματισμό δεν προσφέρει ουσιαστική προφύλαξη. Ο χρόνος ημιζωής της HATIG είναι 3 έως 4 εβδομάδες, που σημαίνει ότι σε πιθανό, εκ νέου, βαθύ και ρυπαρό τραυματισμό έπειτα από π.χ. ενάμιση μήνα, είναι απαραίτητη η χορήγηση κι άλλης δόσης.

Πράγμα που μας φέρνει στο δεύτερο και κατά τη γνώμη μου σημαντικότερο σημείο στην περιποίηση τραυματισμών: την ενεργητική ανοσοποίηση. Ανεξάρτητα από την ανάγκη ή μη χορήγησης αντιτετανικού ορού, πρέπει να γίνει εμβολιασμός, ο οποίος προσφέρει κάλυψη για περίπου μια δεκαετία.  Άτομα τα οποία έχουν λάβει την αρχική ανοσοποίηση (τουλάχιστον 3 δόσεις), αλλά δεν έχουν κάνει τις αναμνηστικές δόσεις ανά δεκαετία, πρέπει να λάβουν μια δόση εμβολίου Τd. Όπως φαίνεται και από τον Πίνακα 1, αυτό που κυρίως πρέπει να απασχολεί στην περίπτωση τραυματισμού είναι η ανάγκη χορήγησης εμβολίου και όχι ορού, με βάση το ιστορικό.

Ανακεφαλαιώνοντας,  για την προφύλαξη από τον τέτανο σε περίπτωση τραυματισμού, πρέπει να γίνουν τα εξής:

  • Ανεξάρτητα από το επίπεδο ανοσοποίησης του ατόμου, κάθε επιμολυσμένο τραύμα θα πρέπει να απολυμαίνεται σωστά και να απομακρύνονται τυχόν νεκρωμένοι ιστοί.
  • Θα πρέπει να ληφθεί ιστορικό εμβολιασμού για  να εκτιμηθεί η ανάγκη χορήγησης αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης και εμβολίου.
  • Το αντιτετανικό εμβόλιο (Td) θα πρέπει να χορηγηθεί σε κάθε περίπτωση τραυματισμού (είτε μικρού, καθαρού είτε ρυπαρού), όταν ο τραυματίας δεν είναι επαρκώς καλυμμένος, όταν δηλαδή δεν έχει κάνει τις αναμνηστικές δόσεις ανά δεκαετία. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό για ορισμένες ομάδες πληθυσμού, όπως οι εργαζόμενοι σε περιβάλλον υψηλού κινδύνου προσβολής από τέτανο, οι ηλικιωμένοι και οι κάτοικοι αγροτικών περιοχών (όπου είναι πιθανότερη η επαφή με περιττώματα ζώων).
  • Σε περίπτωση ατελούς ιστορικού και ρυπαρού, επιρρεπούς στον τέτανο τραύματος, θα πρέπει να χορηγηθεί HATIG, έχοντας υπ’όψιν το χρόνο που παρήλθε από τον τραυματισμό. Εάν έχουν περάσει πάνω από 72 ώρες, δεν υπάρχει κλινικό όφελος από τη χορήγησή της.

Τις περισσότερες φορές, η φροντίδα σταματά στη χορήγηση της ανοσοσφαιρίνης (η οποία, ενδεχομένως, να μην είναι απαραίτητη) με συμβουλές για την περιποίηση του τραύματος μέχρι την επούλωσή του. Καλό θα ήταν, δεδομένης της καχυποψίας που υπάρχει έναντι των εμβολίων και αντιπαραβάλλοντας τη βαρύτητα του τετάνου ως ασθένειας, στα περιστατικά που φτάνουν στο φαρμακείο για χορήγηση συνήθως HATIG, ο φαρμακοποιός να ενημερώνει για την αξία και να προωθεί τον  εμβολιασμό έναντι του τετάνου.

Ημερομηνία τελευταίας αναθεώρησης: 4/7/2017

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Public Health England,Tetanus: the green book, chapter 30, https://www.gov.uk/government/publications/tetanus-the-green-book-chapter-30

2. Manual for the Surveillance of Vaccine-Preventable Diseases (5th Edition, 2011), http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/surv-manual/chpt16-tetanus.html

3. http://www.keelpno.gr/el-gr/νοσήματαθέματαυγείας/λοιμώδηνοσήματα/νοσήματαπουπρολαμβάνονταιμεεμβολιασμό/τέτανος.aspx

4. British National Formulary, 2011, 61th Edition, BMJ Group and Pharmaceutical Press, p.772

5. Εθνικό Συνταγολόγιο, 2007, Εκδόσεις ΕΟΦ, σελ.659-660

6. http://www.sfee.gr/files/medicine/Tetagam%20P_INJ.SOL_250_SPC-051108.pdf

Advertisements

5 Σχόλια

  • Το άρθρο αυτό είναι παραπλανητικό και επιστημονικά ελλιπές σε πολλά σημεία:
    – Πρέπει να ξέρουμε ότι ο τέτανος είναι βακτήριο και η λοίμωξη από αυτό το βακτήριο είναι κάτι που δεν αντιμετωπίζεται με κανένα εμβόλιο ή αντιτετανικό ορό αλλά από την άμυνα του οργανισμού και όταν αυτή ανεπαρκεί (ειδικές περιπτώσεις) με αντιβιοτικά.
    – Ο τέτανος παρασιτεί στο γαστρεντερικό σωλήνα χωρίς να προκαλεί νόσο στα ιπποειδή και στα βοοειδή και βρίσκεται με την μορφή σπορίων κυρίως όπου υπάρχει έστω και ίχνος χώματος. Η μόλυνση γίνεται όταν υπάρξει τραύμα στο δέρμα και προαπαιτούμενο είναι ο ελλιπής καθαρισμός του τραύματος με τον κίνδυνο να αυξάνει όσο αυξάνει ο χρόνος μέχρι τον καθαρισμό του. Ρυπαρό τραύμα με αυξημένο κίνδυνο για τέτανο είναι το τραύμα που φέρει χώματα και που καθαρίστηκε μετά από 3-5 ώρες μετά τον τραυματισμό.
    – Ο τέτανος χωρίζεται σε τοπικό τέτανο με εμφάνιση συμπτωμάτων σε 8-48 ώρες και σε συστηματικό τέτανο με εμφάνιση συμπτωμάτων κοινού κρυολογήματος στις 3-4 ημέρες και πλήρη εικόνα με οπισθότονο και σαρδόνιο σε 7-15 ημέρες με επακόλουθο στο 80% των περιπτώσεων το θάνατο. Η Ελλάδα έχει ακόμη αρκετά κρούσματα και τα περισσότερα δεν δηλώνονται.
    – Η πρόληψη και η θεραπεία του συστηματικού τετάνου είναι μόνο ο εμβολιασμός και γίνεται σε 3 δόσεις. Αντισώματα όταν υπάρχει ανοσολογική μνήμη (δηλαδή έχουν γίνει 3 δόσεις στην παιδική/εφηβική ηλικία) παράγονται σε 24-48 ώρες μετά την επαναληπτικό δόση του εμβολίου με πλήρη κάλυψη σε 2-4 ημέρες. Ο εμβολιασμός (1 δόση) επαναλαμβάνεται κάθε 10 χρόνια. Σε περίπτωση τραυματισμού εάν έχουν παρέλθει 5 χρόνια από τον τελευταίο εμβολιασμό γίνεται επανάληψη μιας δόσης εμβολίου όσο γρηγορότερα τόσο καλύτερα. Εάν έχουν περάσει πάνω από 10 χρόνια από τον τελευταίο εμβολιασμό, το τραύμα φέρει χώματα ή έγινε σε χώρο με χώματα (πχ κήπος, αγρός) και υπήρξε καθυστέρηση στο καθαρισμό του για πάνω από 1 ώρα τότε επικουρικά εκτός από το εμβόλιο γίνεται και ο αντιτετανικός ορός.
    – Τέλος, ο αντιτετανικός ορός στην Ελλάδα χορηγείται μόνο με ιατρική συνταγή, δεν είναι πεδίο του φαρμακοποιού, και η χορήγηση του χωρίς ιατρική συνταγή είναι παράνομη. Η Ελλάδα καταναλώνει αντιτετανικούς σε ποσότητα όσους καταναλώνει όλη η υπόλοιποι Ευρώπη και για αυτό φταίνε κύρια οι φαρμακοποιοί που μοιράζουν αντιτετανικούς σε ότι κινείται και η έλλειψη οικογενειακού ιατρού που να είναι υπεύθυνος για τον ταχτικό εμβολιασμό καθενός μας κάθε 10 χρόνια.

    Πηγές: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html

    Μου αρέσει!

    • Να συμπληρώσω ότι και οι γιατροί πολύ συχνά δίνουν αντιτετανικό ορό χωρίς εμβόλιο κατά παράβαση της ιατρικής τεκμηρίωσης. Στη συνείδηση του κόσμου έχει πλέον περάσει ότι στο τραύμα πρέπει να κάνουν μόνο αντιτετανικό ορό με καταστροφικά αποτελέσματα για την δημόσια υγεία.

      Αρέσει σε 1 άτομο

    • Κε Κουναλάκη, ευχαριστούμε για το σχόλιο.
      Σκοπός του άρθρου είναι να απαντήσει σε ένα σύνηθες ερώτημα σχετικά με την αντιτετανική ανοσοσφαιρίνη και να παραθέσει από κει και πέρα στοιχεία για την προφύλαξη από τον τέτανο. Καθίσταται σαφές ότι ο εμβολιασμός είναι απαραίτητος και γίνεται σε τρεις δόσεις. Όλες οι πληροφορίες προέρχονται από τις πηγές στο τέλος του άρθρου και μπορεί ο κάθε αναγνώστης να τις επιβεβαιώσει. Στις πηγές, επίσης, μπορεί να βρει και άλλες πληροφορίες σχετικά με τον τέτανο, όπως αυτές που μας παραθέσατε με το σχόλιό σας.
      Η πηγή του ΚΕΕΛΠΝΟ που χρησιμοποιήθηκε είναι κατά ένα μεγάλο μέρος της μετάφραση του Pinkbook του CDC που αναφέρετε κι εσείς ως πηγή. Δεν γράφεται κάτι διαφορετικό από ό,τι λέγεται στις πηγές, οπότε δεν αντιλαμβάνομαι σε ποιο σημείο το άρθρο είναι παραπλανητικό.
      Όσον αφορά στα αίτια της αναφερόμενης υπερκατανάλωσης αντιτετανικών ορών, δε νομίζω ότι περιορίζονται στη λάθος πρακτική φαρμακοποιών και ιατρών, αλλά και σε άλλες ιδιαιτερότητες/ ελλείψεις του συστήματος υγείας στη χώρα μας, θέμα το οποίο δεν μπορεί να αναπτυχθεί στο χώρο των σχολίων.

      Μου αρέσει!

  • Το κείμενο αυτό αποτελεί μια παράθεση της βιβλιογραφίας με τρόπο που αρμόζει στις ιστορικές σπουδές και όχι στις βιολογικές επιστήμες. Το αποτέλεσμα είναι ο αναγνώστης που δεν γνωρίζει την παθοφυσιολογία του θέματος είτε να μην κατανοεί το περιεχόμενο του είτε να παραπλανάται και να παρανοεί την πραγματικότητα.
    Ξεκινάει με μια υπαρκτή αλλά όχι εύλογη απορία: Μέχρι πόσες ώρες μετά το τραύμα μπορείς να κάνεις αντιτετανικό ορό. Και ενώ δίνεται μια αρχική μερικώς σωστή απάντηση στη δεύτερη παράγραφο («δεν υπάρχει χρονικός περιορισμός»), στην τέταρτη παράγραφο λέει ότι μετά τις 3 μέρες δεν προσφέρει ουσιαστική προφύλαξη. Αν αναζητήσει κανείς εκτός του άρθρου ποια είναι η θεραπεία του συστηματικού τετάνου στη ΜΕΘ θα ανακαλύψει ότι είναι η χορήγηση αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης (δηλαδή του ορού) και η αντιβιοτική αγωγή. Συνεπώς, η σωστή απάντηση στην αρχική ερώτηση του άρθρου είναι ότι χρειάζεται σε οποιαδήποτε μέρα η αντιτετανική ανοσοσφαιρίνη αλλά σε δόση και συχνότητα ανάλογα με την παραγωγή της τοξίνης: τις πρώτες 2-3 μέρες αρκούν πχ 250IU, τις επόμενες 5-6 ημέρες πχ 500IU στην 10η ημέρα δύο δόσεις των πχ 4000IU. Και η δόση αυτή από την 2-3 ημέρα αλλάζει ανάλογα με την έκταση της λοίμωξης και την παραγωγή της τοξίνης που εξαρτάται από το είδος του τραύματος, την ποσότητα των σπορίων που βρέθηκαν στο τραύμα, και την ικανότητα του ανοσολογικού συστήματος να αντιμετωπίσει το βακτήριο. Αν το δει κανείς από αυτή την παθοφυσιολογική πλευρά καταλαβαίνει αμέσως ότι η εξωγενής χορήγηση αντιτετανικής ανοσοσφαιρίνης (ορός) δεν είναι η λύση και η θεραπεία αλλά πρέπει να πετύχουμε να παράγει ο ίδιος ο οργανισμός τις ποσότητες που χρειάζονται μέσο της ενεργητικής ανοσοποίησης (εμβόλιο).
    Συνεχίζει με μια εννοιολογικά σωστή τοποθέτηση ότι η χορήγηση του αντιτετανικού ορού δεν είναι το πρώτο βήμα, όμως η σύνταξη του κειμένου δίνει την αίσθηση στον αδαή αναγνώστη ότι ο αντιτετανικός ορός είναι το πρώτο επείγον βήμα. Αν σκεφτεί κανείς ότι ο ενοφθαλμισμός σπορίων του τετάνου θα δώσει ζωντανά βακτήρια σε τραύμα που δεν έχει καθαριστεί σε 2-4 ώρες (έτσι ορίζεται το ρυπαρό και επιρρεπές τραύμα στον τέτανο), καταλαβαίνει ότι προηγείται ο καλός καθαρισμός του τραύματος και λήψη ιστορικού (ασθενή και τραύματος) και όχι η χορήγηση του αντιτετανικού ορού. Το άρθρο ξεχνά να δώσει την πληροφορία ότι τα σπόρια του τετάνου είναι τόσο ανθεκτικά που επιβιώνουν από τα περισσότερα αντισηπτικά (βλέπε βιβλιογραφία από ΚΕΕΛΠΝΟ) και συνεπώς αξία έχει μόνο ο μηχανικός καθαρισμός ακόμη και με απλό φυσιολογικό ορό.
    Αν και το πινακάκι δείχνει ότι ποτέ ο αντιτετανικός ορός δεν γίνεται χωρίς το εμβόλιο, και ότι υπάρχουν περιπτώσεις που γίνεται μόνο το εμβόλιο και όχι ο αντιτετανικός ορός, ανακεφαλαιώνοντας, στην προτελευταία και τελευταία παράγραφο, με την σύνταξη που χρησιμοποιείται, ο αναγνώστης αφήνεται να πιστέψει ότι η πρόληψη σε νέο τραύμα είναι ο εμβολιασμός και η θεραπεία για το τραύμα είναι ο αντιτετανικός ορός.
    Νομίζω ότι αυτό το άρθρο πρέπει να γραφτεί εξ αρχής με λιγότερο copy-paste από την βιβλιογραφία και αφού η συγγραφέας κατανοήσει καλύτερα την παθοφυσιολογία του θέματος που θέλει να περιγράψει.

    Μου αρέσει!

    • Κύριε Κουναλάκη, ευχαριστούμε για την ενεργή συμμετοχή σας και το ενδιαφέρον σας για το θέμα, το οποίο θα ευχόμουν προσωπικά να επεδείκνυαν στο ελάχιστο και οι υπόλοιποι εμπλεκόμενοι στην πρωτοβάθμια φροντίδα υγείας και κυρίως οι συνάδελφοί σας νοσοκομειακοί που, παρότι αντιμετωπίζουν τον κύριο όγκο των ύποπτων περιστατικών, εντούτοις κάνουν κατά κανόνα λάθος στην συνταγογραφία τους και παραβιάζουν το πρωτόκολλο.
      Οι παρατηρήσεις σας για τη δομή του κειμένου είναι ευπρόσδεκτες και θα ληφθούν υπόψη για τη συνέχεια. Η προσθήκη για την αντιμετώπιση του συστηματικού τετάνου στη ΜΕΘ είναι επίσης καλοδεχούμενη αλλά δεν την θεωρώ εγγενή έλλειψη του κειμένου, γιατί το αντικείμενο της ανάρτησης δεν είναι η αντιμετώπιση του συστηματικού τετάνου στη ΜΕΘ. Θα μας επιτρέψετε λοιπόν να κρατήσουμε το κείμενο ως έχει -άλλωστε, τα σχόλια είναι και αυτά μέρος της ανάρτησης και ορατά σε όλους τους επισκέπτες του ιστολογίου.
      Τέλος, ευχαριστούμε για την προτροπή σας να γίνουμε καλύτεροι. Το επιδιώκουμε ενεργά και το αποδεικνύουμε εν τοις πράγμασι.

      Μου αρέσει!