[Case Study] Η διαχείριση του διαβητικού ασθενούς με νεφρική ανεπάρκεια

hra and defined contribution case studiesΑντί προλόγου: Είναι αυτονόητο  ότι τα κλινικά περιστατικά και η πορεία αντιμετώπισής τους όπως καταγράφεται εδώ, δεν έχουν σκοπό να αποτελέσουν οδηγό αυτοθεραπείας για κάποιον που αναγνωρίζει ομοιότητες με μία κατάσταση, είτε δική του είτε ανθρώπων του περιβάλλοντός του. Ο λόγος ύπαρξής τους είναι εκπαιδευτικός, με έμφαση στο ρόλο που μπορεί να παίξει η Κλινική Φαρμακευτική και τα εργαλεία της στη βελτίωση της ζωής των ασθενών.

***

Ο κύριος Λ.Ξ είναι ένας 73χρονος συνταξιούχος, που ζει σε ένα μικρό χωριό της επαρχίας. Πάσχει από Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου ΙΙ και αρτηριακή υπέρταση, ενώ προσφάτως διαγνώστηκε με νεφρική ανεπάρκεια τέταρτου σταδίου (CrCl = 25 mL/min/1.73 m2). Επιπλέον, είναι παχύσαρκος, με δείκτη μάζας σώματος 35kg/m2.  Η νεφρική ανεπάρκεια, που φανερώθηκε από τις εξετάσεις που ακολούθησαν την εμφάνιση οιδήματος στους αστραγάλους (που με τη σειρά του αποτέλεσε την αιτία αλλαγής της αντιυπερτασικής αγωγής) τον επηρέασε αρνητικά ψυχολογικά και ο φαρμακοποιός του ζήτησε τη βοήθειά μου, με σκοπό να τον καθοδηγήσει σωστά. Η επικοινωνία μας έγινε φυσικά με τη συγκατάθεση και παρότρυνση του ασθενούς.
Τα αποτελέσματα των πιο πρόσφατων εργαστηριακών του εξετάσεων φαίνονται στον παρακάτω πίνακα:

Βιοχημικές
Na (mEq/L) 137,5
K (mEq/L) 5,6
Γλυκόζη νηστείας (mg/dL) 131
Κρεατινίνη (mg/dL) 2,5
Ουρία (mg/dL) 93,8
SGOT (U/l) 36
SGPT (U/l) 35
Γενικές
Αιμοσφαιρίνη (g/dL) 12,4
Αιματοκρίτης (%) 37,5
Αριθμός λευκών αιμοσφαρίων (/uL) 6.400
Αριθμός αιμοπεταλίων (/mcl) 160.000
Λιπίδια
Ολική Χοληστερόλη (mg/dL) 210
LDL (mg/dl) 132
HDL (mg/dl) 48
TG (mg/dl) 205
Διαβήτης
HbA1C (%) 6,4
Αρτηριακή Πίεση 130/65mm Hg

Αξίζει να σημειωθεί πως μετά τη διάγνωση της νεφρικής ανεπάρκειας ο γιατρός του διέκοψε τα αντιδιαβητικά δισκία (μετφορμίνη και βιλνταγλιπτίνη) και ξεκίνησε ινσουλίνη (insulin glargine). Επιπλέον, τροποποίησε την αντιυπερτασική του αγωγή. Η φαρμακευτική του αγωγή,εκτός των αντιδιαβητικών, προ της διάγνωσης ήταν:
1. Αμλοδιπίνη 5mg, 2 φορές την ημέρα
2. Βαλσαρτάνη/Υδροχλωροθειαζίδη 160/12,5mg, 1 φορά την ημέρα
3. Νεμπιβολόλη 5 mg, 1 φορά την ημέρα.

και στη συνέχεια έγινε:
1. Ολμεσαρτάνη/αμλοδιπίνη 20/5mg, 2 φορές την ημέρα
2. Βιλνταγλιπτίνη 50mg, 1 φορά την ημέρα
3. Ινσουλίνη glargine, 10 μονάδες, 1 φορά την ημέρα
4. Ροσουβαστατίνη 10mg, 1 φορά την ημέρα
5. Εσομεπραζόλη 20mg, 1 φορά την ημέρα
6. Φουροσεμίδη 20mg, 2 φορές την ημέρα

Μερικά σχόλια εγκυκλοπαιδικού χαρακτήρα πρώτα.

    • Το οίδημα των αστραγάλων είναι αρκετά συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια των αναστολέων καναλιών ασβεστίου  και πολύ πιθανόν να προκλήθηκε από την αμλοδιπίνη που λάμβανε ο ασθενής σε δοσολογία 10mg, που είναι και η μέγιστη ημερήσια δόση. Βέβαια, συνεχίζει να την λαμβάνει και με το νέο σχήμα, στην ίδια δόση. Θεωρητικά δε, ίσως να το αντιμετωπίσει και σε αυξημένο βαθμό με το συνδυασμό της αμλοδιπίνης με την ολμεσαρτάνη αντί της βαλσαρτάνης1.
    • Καλώς διακόπηκε η υδροχλωροθειαζίδη. Τα θειαζιδικά διουρητικά χάνουν την αντιυπερτασική τους δράση όταν η νεφρική λειτουργία, εκπεφρασμένη σε κάθαρση κρεατινίνης, πέφτει κάτω από τα 30 mL/min/1.73 m2 και επιπλέον την επιβαρύνουν περαιτέρω. Τα διουρητικά της αγκύλης, όπως η φουροσεμίδη, είναι η πλέον κατάλληλη επιλογή2,3
    • Η ινσουλίνη είναι σχεδόν μονόδρομος στη θεραπεία του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2 επί διαβητικής νεφροπάθειας, καθώς η πλειοψηφία των αντιδιαβητικών φαρμάκων είτε έχουν αντένδειξη στη νεφρική ανεπάρκεια, είτε -αν δεν έχουν- δεν αρκούν από μόνα τους.

Η συμβολή του κλινικού φαρμακοποιού  μπορεί να κινηθεί σε δύο άξονες: Προς τον ασθενή, με τη μορφή συμβουλής και υποστήριξης και προς τον ιατρό, με τη μορφή προτάσεων βελτιστοποίησης της φαρμακοθεραπείας.

Diabetes wordcloudΠρώτα, πρέπει να καταστεί σαφές πως ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία ασθένεια που από τη φύση της έχει φθίνουσα πορεία, πράγμα που σημαίνει ότι μπορεί να χειροτερέψει, παρά τις καλύτερες προθέσεις και προσπάθειες γιατρού και ασθενούς. Αυτό έχει ιδιαίτερη σημασία στην περίπτωσή μας, καθώς ο ασθενής κατηγορεί τον εαυτό του για την χειροτέρευση της κατάστασής του και όσο γρηγορότερα πάψει να το κάνει αυτό, τόσο το καλύτερο για την πορεία της υγείας του.

Η προσπάθεια πρέπει να επικεντρωθεί στην καθυστέρηση της έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας. H αύξηση της πρόσληψης υγρών είναι επιβλεβλημένη, χωρίς όμως υπερβολές καθώς η παράλληλη λήψη διουρητικών μπορεί να οδηγήσει σε υπονατριαιμία. Επίσης, συστήνεται περιορισμός της λήψης πρωτεϊνών, που είναι επιβαρυντικός παράγοντας επί νεφρικής ανεπάρκειας.  Η υπερκαλιαιμία που εμφανίζει, επιβάλλει επίσης τον περιορισμό της κατανάλωσης φρούτων και χυμών με υψηλή περιεκτικότητα σε κάλιο, καθώς και άλλων προϊόντων με πρόσθετο κάλιο, όπως τα υποκατάστατα μαγειρικού άλατος  και διάφορες μαργαρίνες για υπερτασικούς. Τέλος, δεν πρέπει επ’ ουδενί να λάβει μη-στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα, όπως η ιβουπροφένη, η ναπροξένη, η δικλοφενάκη, η νιμεσουλίδη κ.α., γιατί υπάρχει κίνδυνος οξείας νεφρικής βλάβης.

Η κατάσταση των νεφρών περιορίζει σημαντικά τις δυνατότητες φαρμακευτικής υποστήριξης4, επομένως πρέπει να εξαντληθεί κάθε δυνατότητα αλλαγών σε επίπεδο τρόπου ζωής. Πρέπει επομένως να ενθαρρυνθεί ο ασθενής ώστε να χάσει βάρος γρήγορα. Η απώλεια λίπους θα βελτιώσει τόσο τα επίπεδα γλυκόζης, όσο και την αρτηριακή πίεση αλλά και το λιπιδαιμικό προφίλ, επιτρέποντας τη μείωση των απαιτούμενων δόσεων των φαρμάκων, κάτι που είναι πάντα ευπρόσδεκτο.

Για τις προτάσεις προς τον ιατρό, συμφωνήθηκε να υιοθετηθεί το υπόδειγμα του βρετανικού NHS, με τη φόρμα γραπτής επικοινωνίας από τον φαρμακοποιό προς τον θεράποντα μετά από μία  φαρμακευτική ανασκόπηση (Medication Use Review, MUR).

Στον ιατρό λοιπόν, έφτασε το παρακάτω έντυπο:

Υπηρεσία Φαρμακευτικής Ανασκόπησης - communication form1 Υπηρεσία Φαρμακευτικής Ανασκόπησης - communication form2

Οι απόψεις διίστανται για την χρησιμότητα της χορήγησης χαμηλής δόσης ασπιρίνης στην πρωτογενή πρόληψη του καρδιαγγειακού επεισοδίου, στη χρόνια νεφρική νόσο. Το βρετανικό NICE προτείνει ασπιρίνη μόνο στη δευτερογενή πρόληψη5. Υπάρχουν κάποια δεδομένα που δείχνουν ότι η ασπιρίνη ίσως ελαττώνει περαιτέρω την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα, όμως στην παρούσα φάση αυτό δεν αποτελεί πρόβλημα για τον ασθενή, δεν υιοθετείται δε από τις κλινικές κατευθυντήριες οδηγίες ως συνήθης πρακτική.

Μερικές προσωπικές σκέψεις, αντί επιλόγου.
Αν και το συγκεκριμένο περιστατικό δύσκολα θεωρείται υπόδειγμα παρέμβασης στη φαρμακοθεραπεία, καθώς από τη μια οι δυνατότητες παρέμβασης είναι έτσι κι αλλιώς περιορισμένες και από την άλλη ο θεράπων ιατρός είχε προβεί ως επί το πλείστον στις απαιτούμενες διορθώσεις, παρόλα αυτά έχει ιδιαίτερη σημασία καθώς απέδειξε κατά τη γνώμη μου τα εξής πολύ σημαντικά:

  1. Όσο περισσότερη γνώση αποκτά κάποιος, τόσο πιθανότερο είναι να είναι δεκτικός σε προτάσεις, ειδικά όταν οι τελευταίες συνοδεύονται από τεκμηρίωση. Με μεγάλη μου χαρά έμαθα ότι ο θεράπων, που τυγχάνει και Αναπληρωτής Καθηγητής, αποδέχθηκε τις προτάσεις μας και υιοθέτησε άμεσα τη δοσολόγηση της ινσουλίνης.
  2. Είναι εφικτή η συνεργασία επαγγελματιών υγείας διαφορετικών ειδικοτήτων με στόχο την παροχή ολοκληρωμένης περίθαλψης, πέρα από απαρχαιωμένα στερεότυπα.
  3. Υπάρχει θέση για την Κλινική Φαρμακευτική στην ελληνική πραγματικότητα.


ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Fogari R, Malamani G, Corradi L, Mugellini A, Preti P, Zoppi A, Derosa G. Effect of valsartan or olmesartan addition to amlodipine on ankle edema in hypertensive patients. Adv Ther. 2010 Jan;27(1):48-55. doi: 10.1007/s12325-010-0002-0. Epub 2010 Feb 19. PubMed PMID: 20174905.

2. BURNS, F.B.A. and UK RENAL PHARMACY GROUP., 2009. The renal drug handbook. 3rd edn. Oxford: Radcliffe.

3. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease: Am J Kidney Dis. 2004 May; 43(5 Suppl 1):S1-290

4. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guideline for Diabetes and CKD: 2012 update. Am J Kidney Dis. 2012;60(5):850-886.

5. National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain), 2008. Chronic kidney disease:Early identification and management of chronic kidney disease in adults in primary and secondary care  (CG73). London: National Institute for Health and Clinical Excellence