Pharmacist-led clinics: Το παράδειγμα του Buckinghamshire για την εισαγωγή νέων φαρμάκων στη θεραπευτική

   Μια έκφανση της Φαρμακευτικής Φροντίδας που προς το παρόν βρίσκει εφαρμογή σε χώρες όπου ο ρόλος του κλινικού φαρμακοποιού είναι αναβαθμισμένος, είναι οι κλινικές που παρέχουν υπηρεσίες ανασκόπησης, διαχείρισης και παρακολούθησης της φαρμακοθεραπείας των ασθενών από φαρμακοποιούς ειδικά καταρτισμένους σε διάφορους τομείς. Το πλήθος και το είδος αυτών των “pharmacist-led” κλινικών – οι οποίες λειτουργούν εντός των νοσοκομείων, αλλά και σε μονάδες πρωτοβάθμιας περίθαλψης – ποικίλλει ανάλογα με την ύπαρξη και τη διαθεσιμότητα του εξειδικευμένου προσωπικού. Στη Βόρεια Ιρλανδία, για παράδειγμα, υπάρχουν κλινικές φαρμακοποιών που παρακολουθούν ασθενείς με ρευματικές παθήσεις, σακχαρώδη διαβήτη, καρδιαγγειακά νοσήματα, καθώς και ογκολογικά περιστατικά.

   Οι δραστηριότητες του φαρμακοποιού σε μια κλινική περιλαμβάνουν μεταξύ άλλων: α) προσαρμογή της δόσης του/των φαρμάκου/ων, β) ανασκόπηση και τροποποίηση της θεραπείας, όπου χρειάζεται, γ) συμβουλευτική προς τον ασθενή π.χ. για ζητήματα συμμόρφωσης ή εκπαίδευσης στη χρήση συσκευών, δ) παρακολούθηση ανταπόκρισης ή μη στη θεραπεία ε) διαχείριση των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων και στ) παραπομπή σε άλλο επαγγελματία υγείας όποτε είναι απαραίτητο. Να σημειώσουμε ότι τις περισσότερες φορές, οι φαρμακοποιοί που παρέχουν αυτές τις υπηρεσίες έχουν και δικαίωμα συνταγογράφησης, ώστε η τροποποίηση της αγωγής και των δόσεων να γίνεται απρόσκοπτα.

   Η χρησιμότητα των pharmacist-led κλινικών αποδεικνύεται με διάφορες μελέτες, οι οποίες μετρούν τα αποτελέσματα της παρέμβασης του ειδικού κλινικού φαρμακοποιού στην επίτευξη των θεραπευτικών στόχων1,2, στη συμμόρφωση των ασθενών και στον αριθμό εισαγωγών στο νοσοκομείο φαρμακογενούς αιτιολογίας (π.χ. λόγω ανεπιθύμητων ενεργειών ή ακατάλληλης φαρμακοθεραπείας)3.

   Η περίπτωση του Buckinghamshire4

   Ένα εξαιρετικό παράδειγμα οργάνωσης μιας pharmacist-led κλινικής αποτελεί το μοντέλο που αναπτύχθηκε στο Buckinghamshire της Μεγάλης Βρετανίας με σκοπό την εισαγωγή νέων φαρμάκων στη θεραπεία της κολπικής μαρμαρυγής.

   Στις αρχές του 2012, πριν δημοσιοποιηθούν οι νέες κατευθυντήριες οδηγίεςτου National Institute for Health and Care plaisio_1Excellence (NICE), οι οποίες ενσωμάτωναν τη χρήση νέων per os αντιπηκτικών, ο Φορέας Πρωτοβάθμιας Περίθαλψης (PCT) της περιοχής οργάνωσε ένα προκαταρκτικό συμβούλιο όλων των εμπλεκομένων στη θεραπευτική φροντίδα. Οικογενειακοί ιατροί (GPs), νοσοκομειακοί φαρμακοποιοί, η ομάδα διαχείρισης φαρμακοθεραπείας του PCT και ειδικευμένοι ιατροί κατέληξαν ύστερα από συζήτηση ότι η έναρξη της αγωγής με δαβιγατράνη (Pradaxa) μπορεί να γίνει είτε στο νοσοκομείο είτε από τον GP. Από τις συζητήσεις αναδείχθηκαν οι κίνδυνοι που εγκυμονούσε η ανεξέλεγκτη, χωρίς πλάνο συνταγογράφηση (Πλαίσιο 1) και τα πλεονεκτήματα του νέου μοντέλου που θα εφαρμοζόταν για τη διαχείριση των ασθενών (Πλαίσιο 2).

   plaisio_2

Μια pharmacist-led κλινική σε δευτεροβάθμιο επίπεδο (δηλαδή εντός του νοσοκομείου) ήταν κατά τη γνώμη των εμπλεκομένων η κατάλληλη δομή που θα μπορούσε να φέρει εις πέρας το έργο της επιλογής των υποψήφιων ασθενών για λήψη δαβιγατράνης, τη συνεχή παροχή συμβουλευτικής και την παρακολούθηση για ανεπιθύμητες ενέργειες. Συμφωνήθηκε ότι όλες οι περιπτώσεις εκτός από τις επείγουσες θα ξεκινούσαν την αγωγή σε αυτή την κλινική. Στις επείγουσες καταστάσεις, θα μπορούσε να το ξεκινήσει ειδικευμένος αιματολόγος, καρδιολόγος ή ιατρός με εξειδίκευση στα εγκεφαλικά, αλλά ο ασθενής θα οδηγούνταν έπειτα στην κλινική για παρακολούθηση και συμβουλευτική. Ο τρόπος λειτουργίας της κλινικής φαίνεται σχηματικά στην εικόνα 1.

eikona_2

   Ιδιαίτερη προσοχή δόθηκε στην παρακολούθηση και αξιολόγηση της συμμόρφωσης των ασθενών με τα νέα αντιπηκτικά, καθώς πλέον δεν υπήρχε το “εργαλείο” της μέτρησης του INR ως επιβεβαίωση της τήρησης της αγωγής.

  Τα αποτελέσματα του εγχειρήματος αξιολογήθηκαν σε πρώτη φάση με το βαθμό ικανοποίησης των ασθενών και των GPs, ο οποίος ήταν πολύ υψηλός. Μακροπρόθεσμα, η επίπτωση των εγκεφαλικών στους ασθενείς θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί ως δείκτης για τη συμμόρφωση τους στις οδηγίες που έλαβαν από τους φαρμακοποιούς της κλινικής.

   Γιατί, λοιπόν, αναφέρω την περίπτωση των Βρετανών ως παράδειγμα; Οι αναλογίες, άλλωστε, στον τρόπο λειτουργίας των δυο συστημάτων υγείας – ελληνικό και βρετανικό – είναι λίγες. Στην Ελλάδα, ο θεσμός του GP δεν υφίσταται, προς το παρόν τουλάχιστον και ο ρόλος του φαρμακοποιού είναι πολύ περιορισμένος. Θα σταθώ σε δυο πράγματα που μπορούν να αποτελέσουν παράδειγμα: τη συνεργασία μεταξύ των επιστημόνων υγείας και των κλάδων περίθαλψης και τον συνυπολογισμό του κόστους κατά την εισαγωγή των νέων – ακριβότερων – φαρμάκων.
Οι κλάδοι της πρωτοβάθμιας και της δευτεροβάθμιας περίθαλψης αντιλήφθηκαν εξίσου τους κοινούς κινδύνους και τους κοινούς στόχους που προέκυπταν από τις νέες κατευθυντήριες οδηγίες. Μπόρεσαν να δουλέψουν μαζί με γνώμονα την ασφάλεια του ασθενή και την παροχή υψηλού επιπέδου φροντίδας. Διοικητικοί, γιατροί και φαρμακοποιοί έθεσαν επί τάπητος τα επιστημονικά δεδομένα και ο καθένας από τη δική του οπτική γωνία συνέβαλε στη διαμόρφωση του τελικού σχεδίου δράσης. Οι διοικητικοί γνωρίζοντας τους νόμους έθεσαν το νομικό πλαίσιο λειτουργίας της κλινικής, οι γιατροί διέγνωσαν νέες περιπτώσεις και αξιολόγησαν τους παράγοντες κινδύνου κάθε περιστατικού και οι κλινικοί φαρμακοποιοί εξασφάλισαν ορθή φαρμακευτική αγωγή, ενημέρωση και παρακολούθηση των ασθενών.

   Σε συνδυασμό δε με τον οικονομικό σχεδιασμό και την παραδοχή ότι δεν είναι εφικτό από κοστολογικής πλευράς όλοι οι ασθενείς να λάβουν τα νέα φάρμακα διαμόρφωσαν ένα βιώσιμο πλάνο για τη διαχείριση των πόρων που διέθετε το σύστημα υγείας. Χαρακτηριστικό είναι το γεγονός ότι υπήρξε business plan και για τη λειτουργία της ίδιας της κλινικής, με προϋπολογισμό της μισθοδοσίας των φαρμακοποιών και των λοιπών εξόδων.

   Πρέπει να καταστεί σαφές ότι οι πόροι, εν προκειμένω ενός συστήματος υγείας δεν είναι απεριόριστοι. Σύμφωνα με τις αρχές της οικονομικής θεωρίας, οι πόροι στην παραγωγική διαδικασία είναι σε στενότητα, είναι πεπερασμένοι. Καλούμαστε, επομένως, να ικανοποιήσουμε όσο το δυνατόν περισσότερες ανάγκες, παράγοντας περισσότερη “υγεία” με συγκεκριμένο budget. Η χρησιμοποίηση των επιστημονικών δεδομένων από τις κλινικές μελέτες (όπως στη συγκεκριμένη περίπτωση η μελέτη RELY6, που έδειξε ανωτερότητα της δαβιγατράνης σε σύγκριση με τη βαρφαρίνη), η κατάρτιση κριτηρίων επιλογής ασθενών και οι μελέτες σύγκρισης αποτελεσματικότητας και κόστους νέων θεραπειών μπορούν να βοηθήσουν στην αποφυγή της ανεξέλεγκτης συνταγογράφησης.

   Οι Βρετανοί κατέληξαν ότι το μοντέλο της pharmacist-led κλινικής για τα αντιπηκτικά μπορεί να εφαρμοστεί και σε μελλοντικές περιπτώσεις όπου το οικονομικό κόστος και η ασφάλεια των νέων φαρμάκων θα είναι σημαντικά, χρησιμοποιώντας τους κλινικούς φαρμακοποιούς με την εις βάθος γνώση των φαρμακοδυναμικών και κινητικών ιδιοτήτων των φαρμάκων, για να στηθούν τέτοιες υπηρεσίες προς όφελος των ασθενών και των οικονομικών της υγείας. Στην Ελλάδα, θα μπορούσαμε τουλάχιστον να αρχίσουμε να σκεφτόμαστε πιο συνεργατικά, προσφέροντας τις γνώσεις και την εξειδίκευσή μας σε μακροπρόθεσμους στόχους και όχι στο προσωπικό, πρόσκαιρο κέρδος. Επίσης, θα ήταν συνετό να συμπεριλάβουμε στα επιστημονικά κριτήρια και το κόστος των νέων θεραπειών σε σχέση με την αποτελεσματικότητά τους, όχι απλά επειδή διανύουμε περίοδο οικονομικής κρίσης, αλλά γιατί η σωστή διαχείριση δεν έβλαψε ποτέ κανέναν.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Garton L, Crosby JF, A retrospective assessment comparing pharmacist-managed anticoagulation clinic with physician management using international normalized ratio stability.J Thromb Thrombolysis.2011 Nov;32(4):426-30
  2. Macgregor-SH; Hamley-JG; Dunbar-JA Evaluation of a primary care anticoagulant clinic managed by a pharmacist. British-Medical-Journal 1996:312 (Mar 2):560
  3. Kilcup M, Schultz D, Carlson J, Wilson B Postdischarge pharmacist medication reconciliation: impact on readmission rates and financial savings.J Am Pharm Assoc (2003). 2013 Jan-Feb;53(1):78-84
  4. Satinder Bhandal, «Managing the entry of a new therapeutic drug class in the Buckinghamshire area», The Pharmaceutical Journal 2013;291:385
  5. National Institute for Health and Care Excellence. Dabigatran for the prevention of stroke and systemic embolism in atrial fibrillation (TA 249). March 2012. Available at: www.publications.nice.org.uk
  6. Connolly SJ; Ezekowitz MD; Yusuf S et al. . Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. New England Journal of Medicine 2009;361:1139–51
Advertisements