Πώς (δεν) αντιμετωπίζεται η οξεία παιδική βρογχίτιδα

dry-cough-remedies

 Σε μία συζήτηση μεταξύ επαγγελματιών υγείας στα social media το καλοκαίρι, με αφορμή ένα άρθρο που δημοσιεύθηκε στο British Medical Journal σχετικά με την (πληγωμένη) αξιοπιστία των κατευθυντήριων οδηγιών, ειπώθηκε πως η Evidence-based Medicine, η βασιζόμενη σε αποδείξεις ιατρική πρακτική, τείνει να ξεπεραστεί και πλέον το μέλλον ακούει στο όνομα personalised medicine, δηλαδή εξατομικευμένη ιατρική. Αν και διαφωνώ, καταρχάς, με το συμπέρασμα που λέει ότι η διαφθορά συγκεκριμένων guidelines πληγώνει και την ίδια την EBM (σκεφτείτε: τα ίδια τα εργαλεία της EBM μας δίνουν τη δυνατότητα να αμφισβητήσουμε τις κακές κατευθυντήριες οδηγίες ευθύς εξαρχής), δεν μπορώ ταυτόχρονα να μην αναρωτηθώ: Πότε στην Ελλάδα εφαρμόσαμε άραγε την EBM, ώστε να ανυπομονούμε (sic) να πάμε και παρακάτω; Και πότε η κριτική αξιολόγηση της επιστημονικής βιβλιογραφίας πρόλαβε να γίνει mainstream skill των επαγγελματιών υγείας;

Τα παραπάνω πέρασαν από το μυαλό μου όταν επισκέφθηκα το φαρμακείο της γειτονιάς για να εκτελέσω τη συνταγή του γιου μου για λαρυγγίτιδα. Σταγόνες δεξαμεθαζόνης το ένα φάρμακο και σιρόπι κλενβουτερόλης το άλλο. Πήρα το πρώτο μόνο, προκαλώντας την απορία της νέας συναδέλφου που βρισκόταν πίσω από τον πάγκο. «Δεν είναι ακριβό», μου είπε διακριτικά. «Το ξέρω», απάντησα χαμογελώντας. «Επίσης, δεν είναι και αποχρεμπτικό, παρότι έτσι πιστεύει ο παιδίατρός μας».

Οι λοιμώξεις του αναπνευστικού αποτελούν μία από τις πιο συχνές αιτίες επίσκεψης στον παιδίατρο, ιδιαίτερα τους χειμερινούς μήνες. Η οξεία βρογχίτιδα είναι ίσως η πιο συχνή από αυτές και οφείλεται στο 90% των περιπτώσεων σε κάποιον ιό. Το κύριο χαρακτηριστικό της είναι ο επίμονος και ενοχλητικός βήχας, είτε ξηρός είτε παραγωγικός, ο οποίος μπορεί να διαρκέσει μέχρι και 15 μέρες. Στις περιπτώσεις που δεν συνυπάρχουν άλλες καταστάσεις, όπως είναι το άσθμα, η χρόνια πνευμονοπάθεια ή κάποιου είδους καρδιακή ανεπάρκεια, η ασθένεια είναι αυτοπεριοριζόμενη, περνάει δηλαδή μόνη της. Παραδοσιακά, οι γιατροί συνταγογραφούν αρκετά φάρμακα σε τέτοιες περιστάσεις, ίσως κάτω και από την πίεση των γονιών όπως πολύ χαρακτηριστικά αναφέρει και ο Dr Albert Ross στο αντίστοιχο άρθρο του American Family Physician. Για να πάρουμε μία ιδέα για την κατάσταση στην Ελλάδα, έκανα ένα μικρό πείραμα. Έθεσα το παρακάτω ερώτημα στο group του συνιστολογίου των φαρμακοποιών στο Facebook:

Τι περιέχουν συνήθως οι συνταγές με διάγνωση «οξεία βρογχίτιδα» (έντονος βήχας το κυρίαρχο σύμπτωμα) για τα παιδιά τα δικά σας ή των ασθενών σας; Εξαιρούνται όσα παιδάκια έχουν άσθμα οποιασδήποτε αιτιολογίας.

Έλαβα 61 απαντήσεις -καθόλου άσχημα για διάστημα 24 ωρών και εντός Σαββατοκύριακου. Ίσως φαίνεται μικρό το δείγμα εκ πρώτης όψεως αλλά, με δεδομένη την αναλογία του ενός φαρμακείου ανά 1000 περίπου κατοίκους, αυτό μεταφράζεται αυτομάτως σε δεδομένα μιας πόλης με πληθυσμό 61.000 ανθρώπων. Επιπλέον, αν και δεν αποτελεί επιστημονική μέθοδο συλλογής αποδείξεων μία ψηφοφορία στο facebook (για παράδειγμα, επιτρέπει μόνο μία επιλογή, ενώ οι συνταγές περιέχουν συνήθως περισσότερα του ενός φάρμακα), εντούτοις εξυπηρετεί μια χαρά τον σκοπό για τον οποίο ζητήθηκε. Τα αποτελέσματα έχουν ως εξής:

acute_bronchitis_prescribing

Ας τα αναλύσουμε με τη σειρά.

  1. Οι εισπνεόμενοι β2 αγωνιστές βραχείας δράσης, με γνωστότερο όλων την σαλβουταμόλη, αποτελούν το πιο συχνά συνταγογραφούμενο φάρμακο στην οξεία παιδική βρογχίτιδα. Δικαιολογείται όμως αυτή η πρωτιά; Σύμφωνα με τα ιατρικά βιβλία στα οποία παραπέμπουν οι αναφορές που βρήκα σε όσα άρθρα δικαιολογούν αυτή την επιλογή, ναι. Το πρόβλημα είναι όμως ότι το νεότερο από αυτά είναι ήδη 10 ετών. Εξάλλου, ένας γνωστός αφορισμός προς τους φοιτητές της Ιατρικής που διδάσκονται EBM (κυρίως στο εξωτερικό, δυστυχώς) λέει ότι θα πρέπει να θυμούνται πως μέσα σε 5 χρόνια από την αποφοίτησή τους, τα μισά από όσα έχουν μάθει στη σχολή είτε θα έχουν ανατραπεί πλήρως είτε θα θεωρούνται ξεπερασμένα. Προς επίρρωση του προαναφερθέντος, μία συστηματική ανασκόπηση από το Cochrane Collaboration όλων των κλινικών δοκιμών για την αποτελεσματικότητα των β2 αγωνιστών στην οξεία βρογχίτιδα, στην 4η ανανέωσή της από το 2006 που πρωτοδημοσιεύθηκε, δεν βρίσκει καμία απόδειξη που να υποστηρίζει τη χορήγηση β2 αγωνιστών, είτε από του στόματος είτε εισπνεόμενων, σε παιδιά με οξεία βρογχίτιδα, χωρίς άσθμα1.
  2. Τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή είναι η επόμενη δημοφιλής επιλογή. Αν και αποτελούν τον χρυσό κανόνα στην αντιμετώπιση των αναστρέψιμων αποφρακτικών παθήσεων των αεραγωγών όπως είναι το άσθμα, τα πράγματα δεν είναι τόσο ξεκάθαρα στην περίπτωση της μη επιπλεγμένης οξείας βρογχίτιδας. Η χρήση τους για την αντιμετώπιση του βήχα δεν υποστηρίζεται από τα δεδομένα σύμφωνα με το Cochrane2, ενώ μία άλλη ανασκόπηση από τον ίδιο οργανισμό βρίσκει περιορισμένη χρησιμότητα στην αντιμετώπιση του συριγμού που προκαλείται από ίωση και δεν είναι άσθμα και μόνο όταν χορηγούνται σε υψηλές σχετικά δόσεις3.
  3. Το σιρόπι κλενβουτερόλης, ως από του στόματος β2 αγωνιστής, υπάγεται στην πρώτη κατηγορία. Είναι πιθανότατα η χειρότερη ανάμεσα σε, έτσι κι αλλιώς, κακές επιλογές, αφού κομίζει όλες τις παρενέργειες των συστηματικώς χορηγούμενων β2 αγωνιστών, χωρίς κανένα από τα προσδοκώμενα οφέλη.
  4. Τα αντιβιοτικά είναι προφανώς άχρηστα στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων, αφού πρόκειται συνήθως για μη-βακτηριακής αιτιολογίας λοιμώξεις4.

Εκτός από τις βασικές αυτές κατηγορίες φαρμάκων, υπήρξαν και μεμονωμένες απαντήσεις για τη χρήση δεξαμεθαζόνης από του στόματος, για την οποία επίσης δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρησιμότητά της στην οξεία βρογχίτιδα, καθώς επίσης και για τη χρήση αντιισταμινικών σιροπιών αλλά και ανταγωνιστών των λευκοτριενίων όπως η μοντελουκάστη. Για τα αντιισταμινικά και τα αντιβηχικά, τα δεδομένα δείχνουν πως δεν επιφέρουν καμία βελτίωση5, ενώ από το 2009 υπάρχει προειδοποίηση τόσο από τον FDA όσο και από το MHRA της Μ. Βρετανίας που αποτρέπει τη χρήση τους σε παιδιά κάτω των 6 ετών, για λόγους ασφαλείας. Για τα αποχρεμπτικά δεν υπάρχει ξεκάθαρο όφελος, δεδομένου ότι έτσι κι αλλιώς χορηγούνται σε καταστάσεις που αυτοπεριορίζονται, φαίνεται όμως ότι η ακετυλοκυστεϊνη και η καρβοκυστεϊνη είναι τουλάχιστον ασφαλείς στα παιδιά άνω των 2 ετών6. Για τους ανταγωνιστές των λευκοτριενίων, δεν υπάρχουν δεδομένα που να υποστηρίζουν τη χρήση τους στην βρογχίτιδα. Αναφέρονται ως επιλογή για την βρογχιολίτιδα, που απαντάται συνήθως στα βρέφη κάτω των 2 ετών, αλλά κι εκεί τα δεδομένα είναι ασαφή.

Όπως θα παρατηρήσατε, το σύνολο των αναφορών προέρχεται από τις συστηματικές ανασκοπήσεις του Cochrane. Αυτό συμβαίνει αφενός επειδή, στην πυραμίδα της αξιοπιστίας των δεδομένων, οι συστηματικές ανασκοπήσεις τυχαιοποιημένων κλινικών δοκιμών, όπως είναι αυτές που παράγει το Cochrane, βρίσκονται στην κορυφή και αφετέρου, γιατί το Cochrane φημίζεται για την άψογη μεθοδολογία του, που έχει ως αποτέλεσμα οι δημοσιεύσεις του να αποτελούν βασική πηγή για τα υψηλότερης ποιότητας guidelines.

Η ιεράρχηση των δεδομένων. Πηγή: Trisha Greenhalgh, "How to read a paper"

Η ιεράρχηση των δεδομένων. Πηγή: Trisha Greenhalgh, «How to read a paper»

Η συνδρομή του Cochrane στην επικαιροποίηση των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών.

Η συνδρομή του Cochrane στην επικαιροποίηση των κλινικών κατευθυντήριων οδηγιών.

Είναι μάλλον εκνευριστικές οι περιπτώσεις όπου καταλήγει κάποιος στο συμπέρασμα πως, τελικά, δεν υπάρχουν και πολλά που μπορούμε να κάνουμε. Η οξεία βρογχίτιδα, όταν δεν έχει συννοσηρότητες και επιπλοκές, είναι μία τέτοια κατάσταση. Το δυσκολότερο κομμάτι της αντιμετώπισής της από τον κλινικό, είναι ίσως να πείσει τον γονιό ότι μία σακούλα με φάρμακα πιθανότατα θα βλάψει περισσότερο παρά θα ωφελήσει. Υπάρχουν και άλλοι τρόποι ανακούφισης των συμπτωμάτων κι ας μην περικλείονται από τον λαμπερό μανδύα της σύγχρονης φαρμακευτικής τεχνολογίας -όχι ακόμα τουλάχιστον. Όπως, ας πούμε, το μέλι -άφθονο στη χώρα μας, εξαιρετικής ποιότητας και evidence-based7.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Becker LA, Hom J, Villasis-Keever M, van der Wouden JC. Beta2-agonists for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 7. Art. No.: CD001726. DOI: 10.1002/14651858.CD001726.pub4

2. Anderson-James S, Marchant JM, Acworth JP, Turner C, Chang AB. Inhaled corticosteroids for subacute cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 2. Art. No.: CD008888. DOI: 10.1002/14651858.CD008888.pub2

3. McKean MC, Ducharme F. Inhaled steroids for episodic viral wheeze of childhood. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art. No.: CD001107. DOI: 10.1002/14651858.CD001107

4. Smith SM, Fahey T, Smucny J, Becker LA. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD000245. DOI: 10.1002/14651858.CD000245.pub2

5. Smith SM, Schroeder K, Fahey T. Over-the-counter (OTC) medications for acute cough in children and adults in ambulatory settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 8. Art. No.: CD001831. DOI: 10.1002/14651858.CD001831.pub4

6. Chalumeau M, Duijvestijn YCM. Acetylcysteine and carbocysteine for acute upper and lower respiratory tract infections in paediatric patients without chronic broncho-pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD003124. DOI: 10.1002/14651858.CD003124.pub4

7. Oduwole O, Meremikwu MM, Oyo-Ita A, Udoh EE. Honey for acute cough in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD007094. DOI: 10.1002/14651858.CD007094.pub3