[Case Study] Αρτηριακή Υπέρταση και Καρδιαγγειακή Νόσος

Τελευταία επεξεργασία, 28 Σεπτεμβρίου, 2013 15:44

hra and defined contribution case studiesΜε το άρθρο αυτό, εγκαινιάζουμε μία νέα κατηγορία θεμάτων, τα Case Studies (Κλινικά Περιστατικά). Αυτά βασίζονται σε πραγματικά περιστατικά, τόσο από την Ελλάδα όσο και από το εξωτερικό,  τα οποία είναι παραλλαγμένα με τέτοιο τρόπο, ώστε να είναι αδύνατη η αναγνώριση των εμπλεκομένων, για την προστασία του ιατρικού απορρήτου.  Επιπλέον, η ανάπτυξή τους αντανακλά τον τρόπο αντιμετώπισής τους από έναν Κλινικό Φαρμακοποιό και ακολουθεί τη φιλοσοφία της Φαρμακευτικής Φροντίδας, της ικανοποίησης δηλαδή των φαρμακευτικών αναγκών των ασθενών, ώστε να λαμβάνουν το μέγιστο όφελος από τη φαρμακοθεραπεία τους, με ταυτόχρονη ελαχιστοποίηση τόσο της πιθανότητας παρενεργειών όσο και του οικονομικού κόστους, ατομικού και συστημικού.

Κάτι πολύ σημαντικό: Είναι αυτονόητο  ότι τα κλινικά περιστατικά και η πορεία αντιμετώπισής τους όπως καταγράφεται εδώ, δεν έχουν σκοπό να αποτελέσουν οδηγό αυτοθεραπείας για κάποιον που αναγνωρίζει ομοιότητες με μία κατάσταση, είτε δική του είτε ανθρώπων του περιβάλλοντός του. Ο λόγος ύπαρξής τους είναι εκπαιδευτικός, με έμφαση στο ρόλο που μπορεί να παίξει η Κλινική Φαρμακευτική και τα εργαλεία της στη βελτίωση της ζωής των ασθενών.

***

Η καρδιαγγειακή νόσος αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας. Δεν υπάρχει καμία αμφιβολία ότι η διαχείριση της είναι ένα από τα πιο δυναμικά πεδία για τον Κλινικό Φαρμακοποιό, του οποίου η εξειδικευμένη γνώση της φαρμακοθεραπείας μπορεί να προσφέρει πολύτιμες υπηρεσίες στους ασθενείς.

Cardiovascular_Diseases-3

O ΚΥΡΙΟΣ Γ.Κ. ΕΙΝΑΙ ΕΝΑΣ 49ΧΡΟΝΟΣ ΟΙΚΟΔΟΜΟΣ που επισκέπτεται συχνά το φαρμακείο της γειτονιάς του για να εκτελέσει τις συνταγές των φαρμάκων για το άσθμα του  και να αγοράσει μη συνταγογραφούμενα σκευάσματα για τον βήχα και το κρυολόγημα. Καθώς είχε αίσθημα συριγμού τις τελευταίες εβδομάδες, κατά την επίσκεψή του στο φαρμακείο για την προμήθεια των εισπνεόμενων φαρμάκων του, ζήτησε τη μέτρηση της πίεσής του με την αυτόματη συσκευή που διέθετε ο φαρμακοποιός. Το αποτέλεσμα ήταν 168mmHg/92mmHg , γεγονός που τον ανησύχησε και τον οδήγησε στην αναζήτηση ειδικού.

  • Με βάση τις μέχρι τώρα πληροφορίες, ποια είναι η καταλληλότερη πορεία αντιμετώπισης;

Tόσο οι κατευθυντήριες οδηγίες του NICE για την υπέρταση1 όσο και οι νεότερες οδηγίες των ESC και ESH2 συστήνουν ότι, στους ασθενείς που παρουσιάζουν αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη ή ίση με 140/90 mmHg και μικρότερη από 180/110 mmHg, η διάγνωση της υπέρτασης πρέπει να επιβεβαιώνεται πριν την έναρξη φαρμακευτικής αγωγής, είτε μέσω 24ωρης  παρακολούθησής της σε κλινική, το γνωστό Holter πιέσεως, είτε, αν αυτό δεν είναι δυνατό ή καλά ανεκτό από τον ασθενή, από την παρακολούθηση της πίεσης του αίματος κατ ‘οίκον από τον ίδιο, για διάστημα 1-2 εβδομάδων, με μέτρηση 3 φορές την ημέρα. Ο λόγος είναι ότι μερικοί άνθρωποι αναπτύσσουν υπερβολικές και μη αντιπροσωπευτικές αυξήσεις της αρτηριακής τους  πίεσης, όταν η μέτρηση γίνεται στο ιατρείο ή το φαρμακείο, τη λεγόμενη «υπέρταση της λευκής ποδιάς» (white-coat hypertension).

Επιπλέον, πρέπει να διερευνηθεί η πιθανότητα η αυξημένη τιμή να οφείλεται σε λήψη φαρμάκων. Ο ασθενής έχει άσθμα, οπότε δεν μπορεί να αποκλειστεί η λήψη από του στόματος πρεδνιζολόνης μετά από πρόσφατη κρίση. Επιπρόσθετα, τα εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή, σε υψηλές δόσεις και για παρατεταμένο χρονικό διάστημα, αν και πολύ σπάνια, μπορούν επίσης να προκαλέσουν συστημικές παρενέργειες. Άλλα συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα που μπορούν να προκαλέσουν αύξηση της πίεσης του αίματος είναι τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, μερικά OTC σκευάσματα για το βήχα και το κρυολόγημα (ο ασθενής είπε ότι επισκέφθηκε το φαρμακείο του για τέτοια φάρμακα) καθώς και ορισμένα ρινικά αποσυμφορητικά. Το αλκοόλ και φυτικά σκευάσματα, όπως το Ginseng και το St. John’s Wort μπορούν  επίσης να συμβάλλουν3 .

Τέλος, πρέπει να ληφθεί πλήρες ιστορικό, ελέγχοντας  για τα χαρακτηριστικά εκείνα που θα μπορούσαν να υποδηλώνουν μια πιθανή δευτερεύουσα αιτία της υπέρτασης (π.χ. συμπτώματα  νεφρικής νόσου), να γίνουν οι κατάλληλες εργαστηριακές εξετάσεις καθώς επίσης και μια διεξοδική κλινική εξέταση προς αναζήτηση βλαβών των οργάνων-στόχων από την υπέρταση4.

Μετά τη λήψη του ιστορικού, έχουμε στη διάθεσή μας τις εξής πληροφορίες:

Κοινωνικό ιστορικό

Καπνιστής για 20 χρόνια, 20 τσιγάρα ημερησίως, αλλά σταμάτησε πριν 2 χρόνια εξαιτίας συχνών λοιμώξεων του αναπνευστικού.

Κοινωνικός πότης (λέει ότι πίνει 2-3 μπύρες, 3-4 φορές την εβδομάδα)

Ανύπαντρος, χωρίς παιδιά.

 

Ιατρικό ιστορικό

Άσθμα, από την παιδική ηλικία

3 λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού τον τελευταίο χρόνο, αντιμετωπίστηκαν με αντιβιοτικά

 

Οικογενειακό ιστορικό

Μητέρα – 73 ετών (Ελαφρύ εγκεφαλικό στα 50 της, έχει υπέρταση και διαβήτη)

Πατέρας – Απεβίωσε σε ηλικία 55 ετών (έμφραγμα)

 

Τακτικά φάρμακα

Symbicort 160/4,5 Turbohaler – 1-2 εισπνοές πρωί-βράδυ (μεγαλύτερη δόση όταν ο καιρός είναι ψυχρός)

Aerolin Inhaler 100 microgram/dose – 2 εισπνοές όταν χρειάζεται

 

Κλινικά δεδομένα

Βάρος 95kg

Ύψος 1.83m

Καρδιακός ρυθμός – 72 παλμοί/λεπτό κανονικός

Αρτηριακή Πίεση Δεξί χέρι =166mmHg/94mmHg

Αρτηριακή Πίεση Αριστερό χέρι =146mmHg/88mmHg

Ηλεκτροκαρδιογράφημα: ένδειξη αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας

Θερμοκρασία = 37.5oC

Ήχοι καρδιάς & πνευμόνων στο στηθοσκόπιο: χωρίς παθολογικά ευρήματα, εκτός από ελαφρό συριγμό.

Κορεσμός Οξυγόνου, 98% σε αέρα δωματίου

Από τις βιοχημικές εξετάσεις, οι παρακάτω ήταν εκτός ορίων:

Γλυκόζη (τυχαίο δείγμα)    7.2mmol/L          (όρια 4-6)

Ολική χοληστερόλη              6.2mmol/L          (όριο <5 για το γενικό πληθυσμό, <4 για τις ομάδες υψηλού κινδύνου)

LDL χοληστερόλη                 3.4mmol/L          (όριο <3 για το γενικό πληθυσμό, <2.5 για τις ομάδες υψηλού κινδύνου)

HDL χοληστερόληl 0.9 mmol/L         (όριο >1)

γGT (Gamma-glutamyltranspeptidase)                                 450 U/L                 (όριο 10-71)

  • Παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου, η σημασία τους και η διαχείρισή τους

Οι παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου διακρίνονται σε τροποποιήσιμους και μη τροποποιήσιμους, ανάλογα με τη δυνατότητα παρέμβασης μας σε αυτούς. Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες για τον Γ.Κ. είναι το φύλο του (οι άνδρες είναι πιο επιρρεπείς από τις γυναίκες), η ηλικία του (ο κίνδυνος αυξάνεται όσο μεγαλώνει κάποιος) και το ιστορικό του (έχει σοβαρό ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου και από τους δύο γονείς). Τροποποιήσιμοι παράγοντες είναι η υπέρταση, η δυσλιπιδαιμία, το κάπνισμα, ο σακχαρώδης διαβήτης, η παχυσαρκία, η έλλειψη φυσικής δραστηριότητας και, σε κάποιο βαθμό, η ύπαρξη βλάβης σε όργανα-στόχους. Στην περίπτωση του Γ.Κ, είναι παρόντες σχεδόν όλοι: Αυξημένη πίεση, αριστερή κοιλιακή υπερτροφία, δυσλιπιδαιμία (υψηλή TC και ταυτόχρονα χαμηλή HDL), υπέρβαρος στα όρια της παχυσαρκίας ( ΒΜΙ 28,37), καπνιστής μέχρι πρόσφατα, για πολλά χρόνια και με μεγάλο αριθμό τσιγάρων και πιθανά προδιαβητικός, όπως φαίνεται από την υψηλή τιμή του τυχαίου δείγματος γλυκόζης, που όμως χρήζει επανεξέτασης με μέτρηση γλυκόζης νηστείας και γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης.
Επιπρόσθετα, η απομονωμένα υψηλή τιμή του γGT είναι πιθανή ένδειξη λιπώδους διήθησης του ήπατος , που συχνά συνδέεται με μεταβολικό σύνδρομο, ή χρόνιας κατάχρησης αλκοόλ, αμφότεροι επιβαρυντικοί παράγοντες για την καρδιαγγειακή υγεία.

Όπως έδειξε και η μελέτη MESA5, το κάπνισμα έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στην πιθανότητα εμφάνισης στεφανιαίας νόσου από όλους τους παράγοντες. Ο Γ.Κ. δεν είναι ενεργός καπνιστής, όμως καθώς έχει διακόψει το κάπνισμα λιγότερο από 5 χρόνια πριν, διατρέχει το ίδιο ρίσκο με τους ενεργούς καπνιστές4.

Υπάρχουν αρκετά εργαλεία για την εκτίμηση του 10ετούς καρδιαγγειακού ρίσκου, της πιθανότητας δηλαδή εκδήλωσης εμφράγματος ή εγκεφαλικού επεισοδίου στα επόμενα 10 χρόνια. Στην Ευρώπη χρησιμοποιείται το SCORE, το οποίο δίνει πιθανότητα θανατηφόρου καρδιαγγειακού συμβάματος για τον Γ.Κ. περίπου 7%, λαμβάνοντας υπόψη ότι ανήκει σε πληθυσμό χαμηλού ρίσκου (Ελλάδα) και διατρέχει τον κίνδυνο ενεργού καπνιστή. Αν συνυπολογίσουμε το σοβαρό οικογενειακό ιστορικό και την αριστερή κοιλιακή υπερτροφία, τότε μπορούμε να κατατάξουμε τον Γ.Κ. σε ακόμα υψηλότερο ρίσκο.

Το NICE υιοθετεί τον αλγόριθμο της Framingham Heart Study για τον υπολογισμό του καρδιαγγειακού κινδύνου, όπως αναφέρεται στις οδηγίες των Joint British Societies για την πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου6. Υπάρχει και νεότερο εργαλείο, το QRISK2-2013, το οποίο αξιολογείται από το NICE προκειμένου να ενσωματωθεί σε επόμενη έκδοση των κατευθυντήριων οδηγιών.  Σε αντίθεση με το SCORE, τα δύο τελευταία εργαλεία υπολογίζουν το συνολικό ρίσκο καρδιαγγειακού συμβάματος, συμπεριλαμβανομένου και του μη-θανατηφόρου, με αποτέλεσμα να βγάζουν πολύ μεγαλύτερες πιθανότητες, της τάξης του 35-50% για τον Γ.Κ.  Τέλος, πρέπει κατά την εκτίμηση κινδύνου να λαμβάνονται υπόψη και παράγοντες που δεν συνεκτιμούνται στους αλγόριθμους, όμως έχει τεκμηριωθεί ότι συμβάλλουν αρνητικά, όπως η πιθανή συνύπαρξη φλεγμονωδών νόσων, η χαμηλή κοινωνικοοικονομική κατάσταση, η καθιστική ζωή, η κατάθλιψη.

Από τους τροποποιήσιμους παράγοντες, η ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης αποτελεί τον πρώτο στόχο και έπεται η αντιμετώπιση της δυσλιπιδαιμίας. Η επιτυχία των θεραπευτικών παρεμβάσεων εξαρτάται σε πολύ μεγάλο βαθμό από την ικανότητά μας να εξηγήσουμε στον ασθενή με κατανοητό, μη επιτηδευμένο τρόπο, όλες τις πλευρές της κατάστασής του, τους κινδύνους που διατρέχει, τις επιλογές του σε σχέση με τον τρόπο ζωής και τις διαθέσιμες φαρμακευτικές θεραπείες, απαριθμώντας τα πιθανά οφέλη και τις αντίστοιχες παρενέργειες. Η θεραπευτική συμμαχία αποτελεί το σημαντικότερο βήμα για την εναρμόνιση της θεραπείας.

Οι Ευρωπαϊκές και Βρετανικές κατευθυντήριες οδηγίες συμφωνούν ότι, για την πρωτογενή πρόληψη της καρδιαγγειακής νόσου ενός  ασθενή με τα χαρακτηριστικά του Γ.Κ., οφείλουμε να επιδιώξουμε τα εξής:

Ενθάρρυνση της μόνιμης αποχής από το κάπνισμα, θέτοντας την στο πλαίσιο της καρδιαγγειακής νόσου πλέον. Ο ασθενής το σταμάτησε αρχικά λόγω των συχνών λοιμώξεων και πρέπει να του καταστήσουμε σαφές ότι δεν είναι αυτός ο πιο σημαντικός λόγος.

Απώλεια βάρους. Έχει τεκμηριωθεί ότι η επιστροφή σε φυσιολογικά επίπεδα BMI, οδηγεί σε μείωση της αρτηριακής πίεσης κατά 2,5mm Hg/1,5mm Hg ανά κιλό σωματικού βάρους που χάνεται4, ενώ ταυτόχρονα βελτιώνει το λιπιδαιμικό προφίλ. Η υιοθέτηση μιας επιθετικής δίαιτας σαν την DASH7, έχει δείξει καλά αποτελέσματα. Αν παρόλα αυτά η συμμόρφωση είναι δύσκολη, τότε είναι καλό να παραπέμπεται ο ασθενής σε διαιτολόγο-διατροφολόγο, που είναι ο καθ’ ύλην αρμόδιος επιστήμονας να διαχειριστεί εξατομικευμένα προγράμματα διατροφής. 

Σωματική άσκηση. Η σωματική άσκηση βοηθάει τόσο έμμεσα, μέσω της απώλειας βάρους, όσο και άμεσα, βελτιώνοντας την ευαισθησία στην ινσουλίνη, αυξάνοντας την HDL, μειώνοντας τα τριγλυκερίδια, την αρτηριακή πίεση, πολλούς δείκτες φλεγμονής κ.α.8

Φαρμακευτική αγωγή. Σε ασθενείς τόσο υψηλού ρίσκου, η επιδίωξη των παραπάνω αλλαγών σε επίπεδο τρόπου ζωής δεν πρέπει να καθυστερεί την έναρξη της φαρμακευτικής αγωγής. Οι προτεινόμενες παρεμβάσεις, με βάση τα καλύτερα μέχρι τώρα δεδομένα, είναι οι εξής:

  • Στατίνη. Παρότι τα δεδομένα που υποστηρίζουν τη χρήση στατινών στην πρωτογενή πρόληψη δεν είναι το ίδιο ισχυρά όσο αυτά της δευτερογενούς, εντούτοις σε ασθενείς τόσο υψηλού ρίσκου η χρήση στατινών θεωρείται ότι προσδίδει όφελος που υπερτερεί των κινδύνων. Το NICE προτείνει σιμβαστατίνη 40mg ημερησίως, χωρίς τη θέσπιση ορίων-στόχων για τα λιπίδια, ενώ η ESC θέτει στόχους για την LDL και την ολική χοληστερόλη, που πάντως θεωρούνται από πολλούς υπερβολικοί, δεδομένης της μικρής επίδρασης των δεικτών αυτών στη θνησιμότητα.
  • Αντιυπερτασική αγωγή. Όπως έχουμε δει και παλαιότερα, το NICE χρησιμοποιεί έναν αλγόριθμο για την επιλογή συγκεκριμένου αντιυπερτασικού, ενώ οι ESC/ESH όχι. Στη συγκεκριμένη περίπτωση όμως, υπάρχουν δύο λεπτομέρειες που ουσιαστικά μας υπαγορεύουν την επιλογή: Η αριστερή κοιλιακή υπερτροφία και η πιθανή ύπαρξη μεταβολικού συνδρόμου. Η αγγειοτενσίνη ΙΙ εμπλέκεται στη δημιουργία της αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας και οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης Ι (αΜΕΑ) καθυστερούν αυτή τη διαδικασία. Επιπλέον, η συγκεκριμένη κατηγορία αντιυπερτασικών πιστεύεται ότι καθυστερεί την εμφάνιση διαβήτη λόγω της ικανότητάς τους να βελτιώνουν την ευαισθησία στην ινσουλίνη, πιθανώς μέσω της αύξησης του επιπέδου των ιόντων καλίου στο αίμα. Τέλος, οι ασθενείς με ηλικία μικρότερη των 55 ετών έχουν συνήθως αυξημένα επίπεδα ρενίνης στο αίμα, συνεπώς έχει νόημα από φαρμακολογικής άποψης η παρέμβαση στον άξονα RAAS (ρενίνης-αγγειοτενσίνης-αλδοστερόνης).
    Η επιλογή συγκεκριμένου αΜΕΑ, γίνεται με βάση την υπάρχουσα τεκμηρίωση (evidence base). Σε γενικές γραμμές, όλοι οι αΜΕΑ (με εξαίρεση την καπτοπρίλη) έχουν τις ίδιες ιδιότητες. Η επιλογή σκευάσματος λαμβάνει υπόψη μεταξύ άλλων τη διαθεσιμότητα στην αγορά και το κόστος. Σημαντικός όμως παράγοντας στην περίπτωση του Γ.Κ. είναι η συνύπαρξη άσθματος. Η πιο συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια των αΜΕΑ είναι η ανάπτυξη χαρακτηριστικού ξηρού βήχα, λόγω αναστολής του μεταβολισμού της βραδυκινίνης, κάτι που μπορεί να αποδειχθεί προβληματικό για ασθενή με άσθμα. Η συχνότητα εμφάνισης βήχα από αΜΕΑ κυμαίνεται σε ποσοστό γύρω στο 12%, όμως η περινδοπρίλη εμφανίζει σημαντικά χαμηλότερο, της τάξης του 2-3%. Επιπλέον, το συγκεκριμένο φάρμακο έχει ισχυρή τεκμηρίωση από κλινικές δοκιμές (ADVANCE, ASCOT-BPLA, EUROPA, PREAMI, PEP-CHF, PROGRESS) για την αποτελεσματικότητά του9. Σε κάθε περίπτωση, οφείλουμε να συμβουλεύσουμε τον ασθενή μας γι’αυτό το ενδεχόμενο και να είμαστε έτοιμοι για αντικατάσταση του αΜΕΑ με κάποιο αναστολέα υποδοχέων αγγειοτενσίνης ΙΙ. Τέλος, στα πλαίσια της συμβουλευτικής, πρέπει να ενημερώσουμε τον ασθενή ότι η έναρξη της θεραπείας με αΜΕΑ συχνά συνοδεύεται από εμφάνιση υπότασης τις πρώτες μέρες, ένα ενδεχόμενο πιθανώς επικίνδυνο για έναν οικοδόμο που ανεβαίνει σε σκαλωσιές. Προτείνεται λοιπόν η λήψη του αρχικά το βράδυ. Η δοσολογία είναι 4mg μία φορά την ημέρα για ένα μήνα και, αργότερα, αν χρειαστεί, αυξάνεται στα 8mg.
  • Τέλος, η χορήγηση χαμηλής δόσης ασπιρίνης (75mg ημερησίως) , όταν ελεγχθεί η πίεση κάτω από τα 150mm Hg, μπορεί να συζητηθεί με τον ασθενή στα πλαίσια της πρωτογενούς πρόληψης, με παράθεση όλων των δεδομένων οφέλους/κινδύνου.

Το προτεινόμενο φαρμακευτικό σχήμα συνοδεύεται από εκτίμηση της νεφρική λειτουργίας (μέτρηση κρεατινίνης ορού και υπολογισμός eGFR), μέτρηση καλίου του ορού, μέτρηση τρανσαμινασών και CPK πριν την έναρξη της θεραπείας. Στη συνέχεια, εκτίμηση νεφρικής λειτουργίας και καλίου 1 εβδομάδα μετά την έναρξη και μετά από κάθε σημαντική αλλαγή της δοσολογίας του αΜΕΑ, λιπίδια 6-8 εβδομάδες μετά την έναρξη της στατίνης και μετά ετησίως, CPK και τρανσαμινάσες 1-3 μήνες μετά την έναρξη της στατίνης και μετά επίσης ετησίως.

  • Μετά από 2 μήνες, ο Γ.Κ αναφέρει στο follow-up ότι το φάρμακο για την πίεση «δεν δουλεύει». Επιπλέον, η τελευταία μέτρηση της κρεατινίνης έδειξε αύξηση σε σχέση με την αρχική τιμή κατά 10%, όμως το GFR παραμένει πάνω από τα 60ml/min. Γιατί μπορεί να συμβαίνει αυτό και ποια είναι η πορεία αντιμετώπισης με τα νέα δεδομένα;

Οι λόγοι για τους οποίους αποτυγχάνει η αρχική αντιυπερτασική αγωγή, είναι συνήθως οι εξής:

  1. Κακή συμμόρφωση με τη θεραπεία, ίσως και υποκινούμενη από ανεπιθύμητες ενέργειες -κάτι που πρέπει να διερευνηθεί. Άλλωστε, ακόμα και το καλύτερο φάρμακο του κόσμου, είναι άχρηστο όταν δεν λαμβάνεται με τον τρόπο που πρέπει.
  2. Αποτυχία προσαρμογής του τρόπου ζωής στα νέα δεδομένα.
  3. Υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος.
  4. Υπερβολική κατανάλωση αλατιού με το φαγητό. 
  5. Γενετική προδιάθεση, πχ χαμηλή ρενίνη παρά την ηλικία του10.

Εξάλλου, μόνο το 60% των υπερτασικών ασθενών καταφέρνουν να ελέγξουν την πίεσή τους με μονοθεραπεία. Συνεπώς, το επόμενο βήμα είναι η εντατικοποίηση της αγωγής με προσθήκη δεύτερου αντιυπερτασικού. Δεν υπάρχει λόγος διακοπής της περινδοπρίλης, καθώς η μικρή αύξηση της κρεατινίνης είναι άνευ κλινικής σημασίας και εν πολλοίς αναμενόμενη με όλους τους αΜΕΑ11. Αυξήσεις άνω του 50% σηματοδοτούν νεφρική βλάβη και συνήθως συνοδεύουν αδιάγνωστα προβλήματα, όπως είναι η  αμφοτερόπλευρη στένωση της νεφρικής αρτηρίας, που αποτελεί και απόλυτη αντένδειξη για τη χρήση αυτής της κατηγορίας αντιυπερτασικών.

Από τις διαθέσιμες επιλογές, η λογική επιτάσσει τη χρήση ενός αναστολέα καναλιών ασβεστίου και συγκεκριμένα της αμλοδιπίνης ως δεύτερου αντιυπερτασικού παράγοντα. Επιδρά σε διαφορετικό μονοπάτι από τους αΜΕΑ, είναι μεταβολικά ουδέτερη, σε αντίθεση με τους β-αναστολείς και τα θειαζιδικά διουρητικά, κάτι πολύ σημαντικό για έναν ασθενή με τα χαρακτηριστικά του Γ.Κ. και επιπλέον έχει χαμηλό κόστος, αφού δεν προστατεύεται από πατέντα. Επιπρόσθετα, υπάρχουν δεδομένα που υποστηρίζουν την ανωτερότητα του  συνδυασμού περινδοπρίλης/αμλοδιπίνης στη συνολική θνησιμότητα, την καρδιαγγειακή θνησιμότητα και τα εγκεφαλικά επεισόδια12.

Η προσθήκη αμλοδιπίνης 5mg μία φορά την ημέρα στο σχήμα, επιτάσσει την αλλαγή της σιμβαστατίνης σε 20mg ημερησίως. Τόσο η σιμβαστατίνη όσο και η αμλοδιπίνη αποτελούν υποστρώματα της ομάδας CYP3A4 του κυτοχρώματος P450. Ο ανταγωνισμός τους αυτός προκαλεί αύξηση των επιπέδων της σιμβαστατίνης λόγω καθυστέρησης του μεταβολισμού της, συνεπώς η δόση της δεν πρέπει να ξεπερνάει τα 20 mg ημερησίως, για την αποφυγή των ανεπιθύμητων ενεργειών που συνδέονται με την υπερδοσολογία της, δηλαδή μυαλγίες ή, ακόμα χειρότερα, μυοσίτιδες και ραβδομυόλυση.

Σημαντική λεπτομέρεια, η ενημέρωση του ασθενή ώστε να μην καταναλώνει χυμό grapefruit, κάτι που θα οδηγούσε  σε αύξηση των επιπέδων και των δύο φαρμάκων στο αίμα, μέσω της αναστολής του CYP3A4.
Τέλος, ενημερώνουμε για τις πιθανές ανεπιθύμητες ενέργειες της αμλοδιπίνης: κοκκίνισμα του προσώπου, κεφαλαλγίες, οίδημα των αστραγάλων, αίσθημα παλμών. Φυσικά, δεν χάνουμε την ευκαιρία να τονίσουμε σε κάθε περίπτωση τη σημασία της συμμόρφωσης με την αγωγή και τις υπόλοιπες συστάσεις προκειμένου να πετύχουμε το στόχο, δηλαδή την εξασφάλιση πολλών και ποιοτικών χρόνων ζωής, με τα λιγότερα δυνατά προβλήματα και επιπλοκές.

 
 

BONUS:
Ένα μικρό Quiz για την φαρμακοθεραπεία της υπέρτασης που χρησιμοποιείται συχνά στα αντίστοιχα πανεπιστημιακά μαθήματα:
Φαρμακοθεραπεία της υπέρτασης

 
 

ΑΝΑΦΟΡΕΣ
1. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CLINICAL EXCELLENCE (GREAT BRITAIN), 2011. Hypertension: quick reference guide: clinical management of primary hypertension in adults. London: National Institute for Health and Clinical Excellence

2. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Böhm M, Christiaens T, Cifkova R, De Backer G, Dominiczak A, Galderisi M, Grobbee DE, Jaarsma T, Kirchhof P, Kjeldsen SE, Laurent S, Manolis AJ, Nilsson PM, Ruilope LM, Schmieder RE, Sirnes PA, Sleight P, Viigimaa M, Waeber B, Zannad F; Task Force Members. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2013 Jul;31(7):1281-357. doi: 10.1097/01.hjh.0000431740.32696.cc. PubMed PMID: 23817082.

3. JOINT FORMULARY COMMITTEE. British National Formulary. 61 ed. London: BMJ Group and Pharmaceutical Press; 2011.

4. WALKER, R., WHITTLESEA, C., 2012. Clinical pharmacy and therapeutics. 5th edn. Edinburgh: ChurchillLivingston/Elsevier.

5. Ahmed HM, Blaha MJ, Nasir K, Jones SR, Rivera JJ, Agatston A, Blankstein R, Wong ND, Lakoski S, Budoff MJ, Burke GL, Sibley CT, Ouyang P, Blumenthal RS. Low-risk lifestyle, coronary calcium, cardiovascular events, and mortality: results from MESA. Am J Epidemiol. 2013 Jul 1;178(1):12-21.

6. PREPARED BY: BRITISH CARDIAC SOCIETY, BRITISH HYPERTENSION SOCIETY, DIABETES UK, HEART UK, PRIMARY CARE CARDIOVASCULAR SOCIETY, THE STROKE ASSOCIATION, 2005. JBS 2: Joint British Societies’ guidelines on prevention of cardiovascular disease in clinical practice. Heart, 91(suppl 5), pp. v1-v52.

7. APPEL, L.J., MOORE, T.J., OBARZANEK, E., VOLLMER, W.M., SVETKEY, L.P., SACKS, F.M., BRAY, G.A., VOGT, T.M., CUTLER, J.A., WINDHAUSER, M.M., LIN, P., KARANJA, N., SIMONS-MORTON, D., MCCULLOUGH, M., SWAIN, J., STEELE, P., EVANS, M.A., MILLER, E.R. and HARSHA, D.W., 1997. A Clinical Trial of the Effects of Dietary Patterns on Blood Pressure. N Engl J Med, 336(16), pp. 1117-1124.

8. Mora S, Cook N, Buring JE, Ridker PM, Lee IM. Physical activity and reduced risk of cardiovascular events: potential mediating mechanisms. Circulation. 2007 Nov 6;116(19):2110-8. Epub 2007 Oct 22. PubMed PMID: 17967770; PubMed Central PMCID: PMC2117381.

9. FERRARI, R., 2008. Treatment with angiotensin-converting enzyme inhibitors: insight into perindopril cardiovascular protection. European Heart Journal Supplements, 10(suppl G), pp. G13-G20

10. PADMANABHAN, S., WALLACE, C., MUNROE, P.B., DOBSON, R., BROWN, M., SAMANI, N., CLAYTON, D., FARRALL, M., WEBSTER, J., LATHROP, M., CAULFIELD, M., DOMINICZAK, A.F. and CONNELL, J.M., 2006. Chromosome 2p shows significant linkage to antihypertensive response in the British Genetics of Hypertension Study. Hypertension, 47(3), pp. 603-608.

11. BAKRIS GL, W.M., 2000. Angiotensin-converting enzyme inhibitor–associated elevations in serum creatinine: Is this a cause for concern? Archives of Internal Medicine, 160(5), pp. 685-693.

12. MOSER, M., 2005. The ASCOT Trial. The Journal of Clinical Hypertension, 7(12), pp. 748-750.

Advertisements