Επείγουσα αντισύλληψη

Τελευταία επεξεργασία, 25 Ιουλίου, 2014 13:15

1290034_10201379393539764_146834690_n   Σύμφωνα με την έκθεση1 που δημοσιεύτηκε στις 5 Σεπτεμβρίου από το Εθνικό Κέντρο Στατιστικών της Υγείας που αποτελεί τμήμα του Centers for Disease Control and Prevention των ΗΠΑ, η χρήση μεθόδων επείγουσας αντισύλληψης υπερδιπλασιάστηκε σε σύγκριση με το 2002. Τα αποτελέσματα, που βασίστηκαν σε συνεντεύξεις 12.279 γυναικών ηλικίας 15-44 ετών από το 2006 έως το 2010, έδειξαν ότι η χρήση επείγουσας αντισύλληψης στις ΗΠΑ αυξήθηκε από 0,9% το 2002 σε 2,2% το 2010, παρά το γεγονός ότι το χάπι της επόμενης μέρας ήταν υποχρεωτικώς συνταγογραφούμενο φάρμακο – μέχρι τον Ιούνιο του 2013 οπότε έλαβε άδεια OTC από τον FDA.Από την έκθεση προκύπτει ότι οι γυναίκες που ζητούν πληροφόρηση για αυτό το θέμα είναι συνήθως οι νεότερες (15-19 ετών 17,8%, 20-24 ετών 15,5%, 25-59 ετών 9,2%, 30-44 ετών 4,9%) και ζουν σε μητροπολιτικές ζώνες παρά σε αγροτικές περιοχές (19,3% έναντι 5,8%).

   Παρόμοια στοιχεία για τη χρήση επείγουσας αντισύλληψης προκύπτουν και στην Ευρώπη, σύμφωνα με τις εκθέσεις των ευρωπαϊκών χωρών που έχουν αναρτηθεί στο Euromonitor International2. Εντύπωση προκαλεί το γεγονός ότι τέτοια έκθεση για τον ελλαδικό χώρο δεν έχει συνταχθεί. Ωστόσο, δε θα ήταν άτοπο να υποστηρίξουμε ότι η ζήτηση σκευασμάτων επείγουσας αντισύλληψης έχει αυξηθεί και στην Ελλάδα, καθώς πολλές φορές οι φαρμακοποιοί καλούνται να τα διαθέσουν μέσω των φαρμακείων.

   Αυτή τη στιγμή στην Ευρώπη υπάρχουν τέσσερεις τρόποι επείγουσας αντισύλληψης: τα δισκία λεβονοργεστρέλης (LNG), τα δισκία ουλιπριστάλης (ulipristal acetate – UPA), τα δισκία μιφεπριστόνης και οι ενδοκολπικές συσκευές χαλκού (Cu-IUDs). Οι τελευταίες τοποθετούνται μέχρι και πέντε μέρες μετά την επαφή και παρουσιάζουν το υψηλότερο ποσοστό επιτυχίας στην αποφυγή της κύησης3. Η τοποθέτησή τους προϋποθέτει επίσκεψη στο ιατρείο και μπορούν να παραμείνουν ως μόνιμη αντισύλληψη. Η μιφεπριστόνη είναι κατ’ ουσίαν εκτρωτικό φάρμακο, δηλαδή προκαλεί απόπτωση του ήδη γονιμοποιημένου ωαρίου που έχει εμφυτευθεί στη μήτρα, αποκλείοντας τους υποδοχείς προγεστερόνης. Χορηγείται αποκλειστικά με ιατρική συνταγή.

   Ο τρόπος διάθεσης των δισκίων LNG και UPA διαφέρει ανάμεσα στα κράτη της Ευρώπης, ανάλογα με τη νομοθεσία της κάθε χώρας. Η Μάλτα είναι η μοναδική χώρα στην οποία δεν κυκλοφορούν σκευάσματα ούτε λεβονοργεστρέλης ούτε ουλιπριστάλης. Η UPA δεν διατίθεται επίσης στην Αλβανία, την Εσθονία, την Ελβετία, την Τουρκία και τα Σκόπια, ενώ στα υπόλοιπα κράτη χορηγείται μόνο με ιατρική συνταγή. Για τα δισκία LNG υπάρχουν διάφορα καθεστώτα: από το πλήρες OTC status στη Σουηδία, όπου κάποιος μπορεί να πάρει το σκεύασμα από το ράφι χωρίς απαραίτητα να “παρεμβληθεί” ένας επιστήμονας υγείας, μέχρι τη χορήγηση με ιατρική συνταγή στην Ουγγαρία. Στην Ελλάδα, όπως και σε άλλες χώρες, π.χ. Βέλγιο, Φινλανδία, μπορούν να δοθούν χωρίς ιατρική συνταγή, αλλά με την παρέμβαση του φαρμακοποιού. Επομένως, ο φαρμακοποιός καλείται να συμβουλέψει και να εξασφαλίσει την ορθότερη χρήση των δισκίων επείγουσας αντισύλληψης.

Λεβονοργεστρέλη

   Η LNG είναι ένα συνθετικό προγεσταγόνο που δρα αναστέλλοντας την ωοθυλακιορρηξία. Όταν χορηγείται πριν το προωρρηκτικό κύμα της LH, προκαλεί ωοθυλακική δυσλειτουργία μέσα στις επόμενες πέντε μέρες, εμποδίζοντας έτσι την ωοθυλακιορρηξία για πέντε με επτά μέρες – χρόνος απαγορευτικός για την επιβίωση των σπερματοζωαρίων στη μήτρα και τους ωαγωγούς. Η δραστικότητά της έχει αποδειχθεί μέχρι 72 ώρες μετά την επαφή. Χορηγείται σε εφ’ άπαξ δόση των 1,5g (δύο χάπια των 750mg) και η συνηθέστερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η ναυτία. Σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες4 για την επείγουσα αντισύλληψη της Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare της Μεγάλης Βρετανίας, εάν μια γυναίκα έχει επεισόδιο έμεσης εντός 2 ωρών από τη λήψη LNG, θα πρέπει να επαναλάβει τη δόση το συντομότερο δυνατό ή τουλάχιστον εντός τριών ωρών. Επίσης, μπορεί να χρησιμοποιηθεί με861518_10201379393979775_2134849079_n ασφάλεια περισσότερες από μία φορές εντός του ίδιου κύκλου, ωστόσο δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σαν τακτική μέθοδος αντισύλληψης, λόγω του υψηλότερου ποσοστού αποτυχίας σε σύγκριση με τα αντισυλληπτικά και της εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.

  Το Νοέμβριο του 2013, η HRA Pharma, η εταιρεία που ανέπτυξε και διακινεί τη λεβονοργεστρέλη (Norlevo®), εξέδωσε ανακοίνωση σχετικά με τη δραστικότητα του σκευάσματος σε γυναίκες άνω των 75 κιλών. Κλινικές μελέτες που διεξήχθησαν το 2011 έδειξαν ότι η αποτελεσματικότητα της λεβονοργεστρέλης μειώνεται σε γυναίκες με BMI>30, γεγονός που οδήγησε την εταιρεία στη διεξαγωγή περαιτέρω μελετών το 2012. Με βάση τα στοιχεία που προέκυψαν, στο Φύλλο Οδηγιών Χρήσης πλέον επισημαίνεται ότι «σε κλινικές μελέτες, η αντισυλληπτική δράση ήταν μειωμένη σε γυναίκες άνω των 75 κιλών, ενώ η λεβονοργεστρέλη δεν είναι δραστική σε γυναίκες βάρους άνω των 80 κιλών»5.

Update: Έπειτα από την αλλαγή στο Φύλλο Οδηγιών, ο Ευρωπαϊκός Οργανισμός Φαρμάκων (ΕΜΑ) ξεκίνησε μια ανασκόπηση των δεδομένων σχετικά με τη σχέση της δράσης της λεβονοργεστρέλης, αλλά και της ουλιπριστάλης, με το σωματικό βάρος. Σύμφωνα με το πόρισμα που δημοσιεύτηκε στις 24 Ιουλίου 2014, τα υπάρχοντα δεδομένα δεν είναι αρκετά και σαφή ώστε να υποστηρίξουν την ελαττωμένη δραστικότητα των ουσιών αυτών σε υπέρβαρες γυναίκες. Ως εκ τούτου, η CHMP (Committee for Medicinal Products for Human Use) του ΕΜΑ συστήνει τη χρήση των σκευασμάτων επείγουσας αντισύλληψης ανεξαρτήτως του σωματικού βάρους, καθώς τα οφέλη υπερτερούν των κινδύνων. Επίσης, η CHMP υποχρεώνει την εταιρεία του Norlevo να αποσύρει τις πληροφορίες περί επίδρασης του βάρους στην αποτελεσματικότητα του σκευάσματος και προτείνει την απλή αναφορά των σχετικών μελετών6.

Ουλιπριστάλη

   Η UPA είναι εκλεκτικός ρυθμιστής των υποδοχέων προγεστερόνης και η δράση της είναι ανάλογη της λεβονοργεστρέλης, αναστέλλει δηλαδή την ωοθυλακιορρηξία. Όμως, η δράση αυτή εμφανίζεται και μετά την έναρξη του προωρρηκτικού κύματος της LH, πράγμα που δείχνει ότι η UPA δεν έχει μόνο ένα μηχανισμό αναστολής της ωοθυλακιορρηξίας, αλληλεπιδρώντας με τους υποδοχείς προγεστερόνης. Έχει αντιπολλαπλασιαστική δράση επί του ενδομητρίου, αλλά δεν είναι σαφές κατά πόσο αυτό συμβάλλει στις αντισυλληπτικές ιδιότητές της. Είναι δραστική έως και 120 ώρες μετά την επαφή και το ποσοστό επιτυχίας αποφυγής της κύησης είναι υψηλότερο συγκριτικά με την LNG7. Χορηγείται σε μία δόση των 30mg, κυριότερες ανεπιθύμητες ενέργειες είναι η ναυτία, ο πόνος στην κοιλιά και η κεφαλαγία και δε συνιστάται η επαναλαμβανόμενη χρήση της εντός του ίδιου κύκλου.

   Και για τις δυο ουσίες προτείνεται να αποφεύγεται η συγχορήγηση με επαγωγείς των ηπατικών ενζύμων, διότι μειώνεται η αντισυλληπτική δράση τους. Επιπροσθέτως, η ουλιπριστάλη δεν πρέπει να χορηγείται με φάρμακα που αυξάνουν το γαστρικό pH (αντιόξινα, αναστολείς αντλίας πρωτονίων, Η2 – ανταγωνιστές). Γυναίκες που ήδη παίρνουν τακτική αντισύλληψη πρέπει να λαμβάνουν επιπλέον προφυλακτικά μέτρα για 7 ή 14 μέρες μετά τη λήψη λεβονοργεστρέλης ή ουλιπριστάλης αντίστοιχα, καθώς μπορούν να μειώσουν τη δράση των αντισυλληπτικών δισκίων. Η χορήγησή τους σε νέες κάτω των 18 ετών θεωρείται ασφαλής και γενικότερα η δυνατότητα άμεσης πρόσβασης των γυναικών οποιασδήποτε ηλικίας στην επείγουσα αντισύλληψη προωθείται από την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας, καθώς και από τη Διεθνή Ομοσπονδία Γυναικολογίας και Μαιευτικής.

   Το σημείο παρέμβασης του φαρμακοποιού στο θέμα της επείγουσας αντισύλληψης είναι η παροχή ορθής και ολοκληρωμένης πληροφόρησης για τις μεθόδους, ώστε η γυναίκα να κάνει μια συνειδητή επιλογή. Ο φαρμακοποιός, εκτιμώντας το χρονικό διάστημα από την επαφή, μπορεί να προτείνει το κατάλληλο σκεύασμα και να ενημερώσει για τις παρενέργειες. Καθώς αυτές οι περιπτώσεις συνοδεύονται από άγχος και ανησυχία, θα πρέπει να είναι σε θέση να διαχειριστεί την ταραχή της γυναίκας και να την καθησυχάσει. Επίσης, θα πρέπει να καταστήσει σαφές ότι η επείγουσα αντισύλληψη δεν προφυλάσσει από τη μετάδοση του HIV και άλλων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων(ΣΜΝ) και θα πρέπει να προτείνει εξέταση για ΣΜΝ, αφού σύμφωνα με μελέτες8,9 ειδικά οι γυναίκες κάτω των 25 ετών που χρησιμοποιούν ορμονική επείγουσα αντισύλληψη εμφανίζουν μεγαλύτερο επιπολασμό λοιμώξεων από βακτήρια, όπως η Chlamydia trachomatis.

   Στο λεπτό θέμα της αντισύλληψης, λοπόν, η ολοκληρωμένη πληροφόρηση της γυναίκας είναι υψίστης σημασίας. Καθώς όλο και πιο νέες γυναίκες αναζητούν άμεσους τρόπους αποφυγής της εγκυμοσύνης, πρέπει να εξασφαλίζεται ότι η επείγουσα αντισύλληψη χρησιμοποιείται με τον ορθότερο τρόπο ασχέτως του μορφωτικού και κοινωνικού επιπέδου τους. Οι φαρμακοποιοί λόγω θέσης και κατάρτισης μπορούν να συμβουλέψουν και να διαθέσουν με ασφάλεια τις προσφερόμενες λύσεις.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

  1. Use of Family Planning and Related Medical Services Among Women Aged 15–44 in the United States: National Survey of Family Growth, 2006–2010, http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr068.pdf

  2. http://www.euromonitor.com/emergency-contraception

  3. International Consortium for Emergency Contraception, The Intrauterine Devicefor emergency contraception, http://www.cecinfo.org/custom-content/uploads/2012/12/IUD_FactSheet_2012.pdf

  4. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare Clinical Guidance http://www.fsrh.org/pdfs/CEUguidanceEmergencyContraception11.pdf

  5.  Statement from the Clinical Effectiveness Unit on labelling of levonorgestrel emergency contraception in Europe: reports of new advice on body weight and efficacy November 2013 http://www.fsrh.org/pdfs/CEUstatementLabellingLevonorgestrelEmergencyContraceptionEurope.pdf
  6. Levonorgestrel and ulipristal remain suitable emergency contraceptives for all women, regardless of bodyweight http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages%2Fnews_and_events%2Fnews%2F2014%2F07%2Fnews_detail_002145.jsp&mid=WC0b01ac058004d5c1
  7. Ulipristal acetate, Περίληψη Χαρακτηριστικών Προϊόντος, σελ. 8, http://www.ema.europa.eu/docs/el_EL/document_library/EPAR_-_Product_Information/human/001027/WC500023670.pdf

  8. Kettle H, Cay S, Brown A, Glasier A. Screening for Chlamydia trachomatis infection is indicated for women under 30 using emergency contraction. Contraception 2002; 66: 251–253. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12413621?report=abstract

  9. Brabin L, Thomas G, Hopkins M, O’Brien K, Roberts SA. Delivery of chlamydia screening to young women requesting emergency hormonal contraception at pharmacies in Manchester UK: a prospective study. BMC Womens Health 2009; 9: 7. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19323804