Τρίτη ηλικία, μια πληθυσμιακή ομάδα με ιδιαιτερότητες

Μία από τις πιο συνηθισμένες εικόνες για το φαρμακοποιό της κοινότητας είναι ο παππούς ή η γιαγιά να φεύγει από το φαρμακείο με «μια τσάντα» φάρμακα. Ομοίως, για το φαρμακοποιό του νοσοκομείου, ένα φύλλο νοσηλείας με φάρμακα που καταλαμβάνουν πάνω από μισή σελίδα συχνά αντιπροσωπεύει την αγωγή που λαμβάνει ένας ηλικιωμένος. Μέσα στην τσάντα και στο φύλλο νοσηλείας δημιουργούνται πολλές φορές εκρηκτικοί συνδυασμοί αλληλεπιδράσεων φαρμάκων. Κι αυτό, γιατί είναι διαφορετικό να θεραπεύεις μια ασθένεια τη φορά και άλλο πολλές ασθένειες ταυτόχρονα, ειδικά σε άτομα προχωρημένης ηλικίας. Ας πάρουμε τα πράγματα με τη σειρά.

Μεγαλύτερη επιρρέπεια στις αλληλεπιδράσεις

Οι ηλικιωμένοι παίρνουν πολλές φαρμακευτικές ουσίες, έχουν αρκετές συννοσηρότητες και πολλές φορές δε σιτίζονται επαρκώς. Με την πάροδο των ετών, αλλάζει η ικανότητα του οργανισμού να μεταβολίζει και να απομακρύνει τα φάρμακα, καθώς και να ανταποκρίνεται στις επιδράσεις τους. Επίσης, πολλοί άνθρωποι φτάνουν σε μεγάλη ηλικία με ήδη θεραπευόμενες χρόνιες παθήσεις, όπως οι ψυχιατρικές διαταραχές ή με κάποια μεταμόσχευση – καταστάσεις που συνοδεύονται από λήψη ουσιών με αρκετές και σημαντικές αλληλεπιδράσεις. Τέλος, η μειωμένη ομοιόσταση και η ασθενικότητα αυξάνουν τις πιθανότητες εμφάνισης ανεπιθύμητων αποτελεσμάτων. Βέβαια, όλοι οι ηλικιωμένοι δεν είναι το ίδιο επιρρεπείς, λόγω διαφορετικού γενετικού υπόβαθρου, του τρόπου ζωής και του περιβάλλοντος, ωστόσο, το μοντέλο του ενήλικου άνδρα 75 κιλών που χρησιμοποιείται συνήθως ως μέσος όρος στην ιατρική, δε μπορεί να εφαρμοστεί στην περίπτωση των ηλικιωμένων.

Εξάλλου, ο ιατρός συχνά δε γνωρίζει με ακρίβεια όλα τα φάρμακα που καταναλώνει ένας ασθενής μεγάλης ηλικίας. Μια μελέτη του 2001 των Frank et al.1 έδειξε ότι το 37% των περιπτώσεων έπαιρναν φάρμακα χωρίς να είναι καταγεγραμμένα στο αρχείο του ιατρού και ένα 6% δεν έπαιρνε καθόλου την καταγεγραμμένη αγωγή. Ο αριθμός των ιατρών, επίσης, που συνταγογραφούν φαίνεται να σχετίζεται ευθέως με την πιθανότητα λανθασμένου συνδυασμού φαρμάκων, σύμφωνα με τους Tamblyn et al.2

Επιπρόσθετα, σε ορισμένες περιπτώσεις όταν ο ηλικιωμένος παραπονιέται για δυσάρεστα συμπτώματα, όπως σύγχυση, πτώσεις ή ακράτεια ούρων, καθώς μοιάζουν με συμπτώματα άλλων ασθενειών μπορεί να μεταφραστούν λανθασμένα ως ένδειξη εμφάνισης νέας νόσου, ενώ στην πραγματικότητα είναι ανεπιθύμητη ενέργεια ενός φαρμάκου. Το αποτέλεσμα είναι η προσθήκη ενός τουλάχιστον ακόμα σκευάσματος που αυξάνει τις πιθανότητες ύπαρξης αλληλεπίδρασης. Για παράδειγμα, ένας ανοϊκός ασθενής υπό θεραπεία με αναστολέα χολινεστεράσης (π.χ. δονεπεζίλη) παραπονιέται για ακράτεια ούρων, με συνέπεια να του χορηγηθεί αντιχολινεργικό για τον έλεγχο της κύστης, που πιθανώς θα περιορίσει τη δράση του αντιχολινεστερασικού3.

Στον πίνακα 1, φαίνονται τα είδη των αλληλεπιδράσεων που μπορεί να προκύψουν από τις πολλαπλές αγωγές που λαμβάνει ένας ηλικιωμένος. Να σημειωθεί, φυσικά, ότι ο φαρμακοποιός πρέπει να είναι σε θέση να αναγνωρίζει τις κλινικά σημαντικές αλληλεπιδράσεις, αυτές δηλαδή που θα προκαλέσουν ανεπιθύμητα συμπτώματα στον ασθενή.

Πίνακας 1

Αλληλεπίδραση

Παράδειγμα

Μηχανισμός

Αποτέλεσμα

Φαρμάκου με φάρμακο (Φαρμακοκινητική)

Σιπροφλοξασίνη + ολανζαπίνη

Αναστολή του CYP1A2 από τη σιπροφλοξασίνη αυξάνει τη συγκέντρωση πλάσματος της ολανζαπίνης

Ακαμψία, πτώσεις

Φαρμάκου με φάρμακο (Φαρμακοδυναμική)

Δονεπεζίλη με αντιχολινεργικά(π.χ. οξυβουτυνίνη)

Ανταγωνισμός

Μειωμένη δράση της δονεπεζίλης

Φαρμάκου με διατροφική κατάσταση

Χαμηλή αλβουμίνη ορού με φαινυτοΐνη

Αύξηση του ελεύθερου κλάσματος της φαινυτοΐνης

Σύγχυση, υπνηλία, αστάθεια

Φαρμάκου με φυτικό σκεύασμα

Gingko με ασπιρίνη

Μείωση της συγκόλλησης και της λειτουργίας των αιμοπεταλίων

Αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας

Φαρμάκου με ασθένεια

Μετοκλοπραμίδη για τη γαστρική δυσκινησία σε παρκινσονικό ασθενή

Ενίσχυση του αποκλεισμού των ντοπαμινεργικών υποδοχέων

Επιδείνωση των συμπτωμάτων της Ν.Parkinson

1208951_10201281070801757_719776833_n

Πώς είναι δυνατόν, λοιπόν, να προστατευθούν οι ηλικιωμένοι από ανεπιθύμητες αλληλεπιδράσεις φαρμάκων και να αποφευχθούν άσκοπες επισκέψεις στο ιατρείο ή στο νοσοκομείο4; Το ουσιαστικότερο είναι ο επιστήμονας υγείας να είναι υποψιασμένος και προετοιμασμένος έναντι τέτοιων φαινομένων. Πρέπει να μπορεί να επικοινωνεί αποτελεσματικά με τον ασθενή, ώστε να καταφέρει να καταγράψει το πλήρες ιστορικό – είτε ιατρικό είτε φαρμακοθεραπευτικό. Πολλές ιστοσελίδες διαθέτουν συνδέσμους για αναζήτηση αλληλεπιδράσεων, προσφέροντας έτσι ένα εύκολο και άμεσο εργαλείο  για αυτό το σκοπό. Παραδείγματα είναι το Medscape ( http://reference.medscape.com/drug-interactionchecker?cid=med ) και η ιστοσελίδα του Indiana University ( http://medicine.iupui.edu/clinpharm/ddis/ ). Φυσικά, η βιβλιογραφία στο συγκεκριμένο θέμα είναι πολύ μεγάλη, ενδεικτικά θα αναφέρω ένα εξαιρετικό βιβλίο των Hansten& Horn, το “Drug Interactions: Analysis and Management”.

Δε θα παραλείψω να αναφέρω τον τρόπο με τον οποίο ο φαρμακοποιός – και δη ο κλινικός – μπορεί να συμβάλλει στον εντοπισμό και την αποφυγή ανεπιθύμητων δράσεων φαρμάκων στην πληθυσμιακή ομάδα που κατά κύριο λόγο πάσχει και καταναλώνει φάρμακα. Ο φαρμακοποιός μπορεί να αξιολογήσει τη συμπεριφορά, τις προτιμήσεις και τη συμμόρφωση του ασθενούς. Μπορεί να καταγράψει ένα πλήρες ιστορικό της φαρμακοθεραπείας, που να περιλαμβάνει εκτός των συνταγογραφούμενων φαρμάκων, τα ΜΗΣΥΦΑ, τα συμπληρώματα διατροφής και την κατανάλωση αλκοόλ. Έχοντας μπροστά του το ιστορικό και την τρέχουσα αγωγή μπορεί να ανιχνεύσει πιθανές αλληλεπιδράσεις και να προτείνει στον ιατρό αλλαγή της αγωγής με πιο ασφαλή φάρμακα για τον εκάστοτε ασθενή. Επίσης, είναι σε θέση να εκπαιδεύσει τον ασθενή στη χρήση συμπληρωμάτων διατροφής, στις αλληλεπιδράσεις φαρμάκων με τρόφιμα και φυτικά παρασκευάσματα.

Κλείνοντας να τονίσουμε ότι το ζητούμενο σε αυτή την ομάδα ασθενών είναι κυρίως η ποιότητα ζωής και ο αποτελεσματικότερος έλεγχος των χρόνιων νόσων. Η ποιότητα ζωής βελτιώνεται ακριβώς με το να αποφεύγονται ανεπιθύμητες δράσεις φαρμάκων που μπορεί να οδηγήσουν μέχρι και σε νοσοκομειακή νοσηλεία. Επομένως, την επόμενη φορά που ένας ηλικιωμένος σας πει ότι παίρνει «μια τσάντα» φάρμακα, «διαβάστε» λίγο ανάμεσα στις λέξεις.

ΑΝΑΦΟΡΕΣ

1. Frank C, Godwin M, Verma S, et al. What drugs are our frail elderly patients taking? Do drugs they take or fail to take put them at increased risk of interactions and inappropriate medication use? Can Fam Physician 2001; 47: 1198–204

2. Tamblyn RM, McLeod PJ, Abrahamowicz M, Laprise R. Do too many cooks spoil the broth? Multiple physician involvement in medical management of elderly patients and potentially inappropriate drug combinations. CMAJ 1996; 154: 1177–84

3. Gill SS, Mamdani M, Naglie G, et al. A prescribing cascade involving cholinesterase inhibitors and anticholinergic drugs. Arch Intern Med 2005; 165: 808–13

4. Juurlink DN, Mamdani M, Kopp A, Laupacis A, Redelmeier DA. Drug-drug interactions among elderly patients hospitalized for drug toxicity. JAMA. 2003 Apr 2;289(13):1652-8.