Aρτηριακή υπέρταση: Τα νεότερα δεδομένα

Τελευταία επεξεργασία, 1 Σεπτεμβρίου, 2013 13:48

Τον  Ιούνιο δημοσιεύθηκαν οι τελευταίες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της υπέρτασης από τις European Society of Hypertension (ESH) και European Society of Cardiology (ESC). Μαζί με τις εξ Αμερικής  JNC 7 -που ήδη μετράνε 10 χρόνια ζωής- και αυτές της British Hypertension Society, που έχει υιοθετήσει και το NICE στην πιο πρόσφατη (2011) έκδοση του δικού του οδηγού, αποτελούν  σημεία αναφοράς στην evidence-based διαχείριση της αρτηριακής υπέρτασης. Καθώς μάλιστα είναι ό,τι πιο φρέσκο έχουμε στη διάθεσή μας αυτή τη στιγμή για το θέμα, αξίζει να δούμε περιληπτικά τι νέο κομίζουν στην κλινική πράξη.

Η πρώτη μεγάλη διαφοροποίηση σε σχέση με την προηγούμενη έκδοση (ESH/ESC 2007) αλλά και με τις συστάσεις του NICE είναι η υιοθέτηση μιας ενιαίας τιμής  ως όριο για τη συστολική πίεση, τα 140mm Hg, χωρίς επί μέρους διαβαθμίσεις για ασθενείς με βλάβες σε όργανα-στόχους και άλλες συνοσηρότητες (πχ διαβήτη), για τους οποίους συστήνονταν πιο «σφιχτά» όρια (<130/85mm Hg). Η δε σύσταση για τη διαστολική πίεση παραμένει στη στόχευση τιμών μικρότερων των 90mm Hg. Η αιτιολόγηση βασίζεται στην επαναξιολόγηση αρκετών μεγάλων κλινικών δοκιμών και μετα-αναλύσεων, με βάση τις οποίες δεν διαφαίνεται σαφές όφελος για τους προαναφερθέντες ασθενείς από μια πιο επιθετική αντιμετώπιση της υπέρτασης.

Δημοσιεύεται με την άδεια των European Society of Hypertension (ESH) και European Society of Cardiology (ESC).

Δημοσιεύεται με την άδεια των European Society of Hypertension (ESH) και European Society of Cardiology (ESC).

Στο πεδίο των αλλαγών του τρόπου ζωής, τόσο για την πρόληψη της υπέρτασης όσο και για την αντιμετώπισή της αφότου έχει διαγνωστεί, παραμένουν οι συστάσεις για περιορισμό του αλατιού , της κατανάλωσης αλκοόλ και κορεσμένων λιπαρών, της μείωσης του BMI σε επίπεδα κάτω των 25 kg/m2 και της αύξησης της φυσικής δραστηριότητας. Γίνεται αναφορά στη γυμναστική με αντιστάσεις (σ.σ. ασκήσεις με βάρη) ως εξίσου ωφέλιμης με την αεροβική. Φυσικά, ιδιαίτερη μνεία γίνεται στα συνολικά οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος.

Ο αλγόριθμος του NICE για την επιλογή αντιϋπερτασικού φαρμάκου

Ο αλγόριθμος του NICE για την επιλογή αντιϋπερτασικού φαρμάκου

Το επόμενο σημείο αφορά στη φαρμακευτική αντιμετώπιση της υπέρτασης. Πρόκειται, κατά τη γνώμη μου για μεγάλη διαφορά, που ουσιαστικά διαχωρίζει τη θέση της ESH από το NICE (και ίσως να το επικρίνει και λίγο, διακριτικά τουλάχιστον). Σε αντίθεση λοιπόν με το τελευταίο, που υιοθετεί έναν αλγόριθμο για την επιλογή αντιϋπερτασικού φαρμάκου, γνωστό και ως κανόνα ACD, οι ESH/ESC θεωρούν πως τα οφέλη των φαρμάκων αυτών προέρχονται από τη μείωση της αρτηριακής πίεσης και μόνο, χωρίς να αναγνωρίζουν «class effects» για αυτά, τουλάχιστον όχι σημαντικά από κλινική άποψη. Έτσι, με την εξαίρεση κάποιων απόλυτων και σχετικών ενδείξεων και αντενδείξεων στη χρήση ορισμένων φαρμάκων σε συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, δεν κάνει συγκεκριμένη σύσταση για προτίμηση μιας κατηγορίας φαρμάκων έναντι της άλλης ως πρώτη, δεύτερη ή τρίτη επιλογή.

Θα έχει ενδιαφέρον να δούμε ποια θα είναι η στάση της  JNC στο θέμα αυτό, μια και αναμένεται να εκδώσει (επιτέλους!) το δικό της ενημερωμένο guideline (JNC 2013). Οι Αμερικανοί ανέκαθεν έδειχναν ιδιαίτερη προτίμηση στα θειαζιδικά διουρητικά και η αίσθησή μου είναι ότι θα διαφοροποιηθούν και αυτοί έναντι του NICE, σχετικά με την ανωτερότητα των thiazide-like διουρητικών (ινδαπαμίδη και χλωροθαλιδόνη) έναντι της υδροχλωροθειαζίδης.

Η προσωπική μου άποψη  πάντως είναι ότι η προσέγγιση του NICE είναι πιο ολοκληρωμένη. Μπορεί να μην υπάρχουν  σημαντικές διαφορές στην αποτελεσματικότητα των φαρμάκων σε ό,τι αφορά την αντιϋπερτασική τους δράση, όμως ο αλγόριθμος που χρησιμοποιεί συνυπολογίζει τόσο το κόστος αυτών όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειές τους, με περισσότερο «εντυπωσιακή» την αύξηση της συχνότητας εμφάνισης διαβήτη από το συνδυασμό β-αναστολέων και διουρητικών. Εξ ου και η προτίμηση των Βρετανών στους «μεταβολικά ουδέτερους» αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτασίνης και  αποκλειστές καναλιών ασβεστίου, αλλά και στην ινδαπαμίδη από τα διουρητικά.

Για το τέλος άφησα την ευχάριστη έκπληξη που μου επιφύλαξε η ανάγνωση του κεφαλαίου 10 και ειδικά της παραγράφου 10.1 με τίτλο «Team approach in disease management».  Κάνει ξεκάθαρη αναφορά στα καλύτερα αποτελέσματα που επιτυγχάνουν οι ασθενείς όταν λαμβάνουν συνδυασμένη περίθαλψη από ομάδα ειδικών, συμπεριλαμβανομένων των φαρμακοποιών, σε σχέση με την παραδοσιακή ιατροκεντρική αντιμετώπιση. Ειδικά δε για τους φαρμακοποιούς, εντοπίζει τη συμβολή τους στην εκπαίδευση του ασθενή, στην παροχή συμβουλών σχετικά με τον τρόπο ζωής και επί ιατρικών θεμάτων, στην αξιολόγηση της συμμόρφωσης με τη θεραπεία και κάνει ιδιαίτερη μνεία στην ανάγκη για στενή συνεργασία  με τους ιατρούς ως προς την παροχή guideline-based περίθαλψης, δηλαδή evidence-based φαρμακοθεραπείας, δηλαδή υπηρεσίας κλινικής φαρμακευτικής εξ ορισμού. Υπέροχα!